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标题: [病案讨论] 间断上腹部不适 [讨论记录] [打印本页]
作者: 踏青放牛    时间: 2016-5-5 05:58
标题: [病案讨论] 间断上腹部不适 [讨论记录]
本帖最后由 踏青放牛 于 2016-5-5 06:01 编辑

间断上腹部不适  [讨论记录]     https://bbs.iiyi.com/thread-3216318-1.html
一．讨论此<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->目的

1. 病例特点： 一名63岁男性患者，既往除<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->外体健，无吸烟、饮酒、家族遗传病史等，酷爱运动，近3天每次于骑车时出现上腹部不适，为胃胀感，无放射痛。没有反酸，恶心呕吐，但患者继续骑车10分钟后症状缓解。患者一小时前患者再次出现症状，持续不缓解而来就诊。

2. 这是一个真实病例，当然有些学员看到此次“症状持续1小时不缓解”较容易想到心脏问题。我想和大家讨论的是，如果这名患者3天前症状刚发作时就来社区就诊，可能就会产生误诊（近五年我已经遇到十几例误诊病例了），这就是我选择此病例的目的：如何在社区识别不典型心绞痛？

二．识别不典型心绞痛

1. 常见典型心绞痛：多为心前区<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，范围为手掌样大小，可以向左肩部、后背部放射，每次持续数分钟至数十分钟。

2. 不典型心绞痛：临床实际工作中，有一些心绞痛表现为<!--IIYITAG:8:yatong-->牙痛<!--IIYITAG:/8:yatong-->、肢体麻木、上腹部疼痛等，正如此患者。

3. 诊断思路：对于此患者，很多学员给出了很好的诊断思路，应考虑<!--IIYITAG:8:xiaohuaxitongjibing-->消化系统疾病<!--IIYITAG:/8:xiaohuaxitongjibing-->、心脏疾病、肌肉疾病、与高血压有关的主动脉夹层、络活喜副作用等。

4. 全科医生应该具备“发散性”思维，才能最大可能保证不误诊，但发散性思维过后仍需重点问诊才能保证准确率。回顾此患者，一是，患者骑车与既往无明显不同，既往无此症状，只是近3天才出现症状，除病史中描述胃胀感外无其他不适症状；二是，患者胃胀感有明显的特点，每次均在刚开始骑车时出现，因此，应详细问诊患者在其他类似活动量如快走及上楼梯是否有症状出现，没有达到这个运动量时是否就不出现症状？

  5. 如果答案是肯定的，“<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->”诊断成立，因为消化系统、主动脉夹层、药物副作用等症状一般会持续存在，很少几分钟缓解，这是识别不典型心绞痛一个很重要技巧，尤其在社区无更多检查设备情况下。

三．常见的误区

  1. 既往全科医生接受的<!--IIYITAG:0:http://peixun.iiyi.com/-->培训<!--IIYITAG:/0:http://peixun.iiyi.com/-->中，经常提到患者有高血压、<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->、吸烟、缺乏运动等危险因素易患冠心病。确实，危险因素越多，冠心病概率越高，但临床工作中有些患者危险因素不多冠心病也很严重，诸如此患者。

2. 有些学员也考虑冠心病的诊断，但一看到“患者继续骑车10分钟后症状缓解”就犹豫了。其实这在临床工作中不少见，可能与侧枝循环、缺血预适应等有关，非常像一位学员提到“走过心绞痛（Walk-through angina）”。我上万方、pubmed查了一下，确实有此名称，但目前仍不作为正规名词。

四．患者处理

  1. 如果3天前患者来就诊，通过详细问诊，应该诊断为“冠心病，不稳定心绞痛”，属于初发型心绞痛。作为全科医生，此患者为转诊指征（临床工作中，由于初期的误诊造成很多患者发展为急性心梗）。

  2. 如果患者3天前来就诊，心电图检查很可能为正常，不能因为心电图正常就排除诊断，在心梗发生前冠心病的诊断不是靠心电图而更多的是靠问诊技巧。

  3. 有学员提到此患者应该做运动试验检查，这是错误的，因为不稳定心绞痛是运动试验的禁忌症，此时可以做24小时动态心电图监测（在监测期间有症状发作结果才有意义），但最好是转诊。

五．患者诊断

1.      冠心病  不稳定心绞痛（3天前）

2.      冠心病  急性下壁心肌梗死（此次就诊）

3.      冠状动脉造影结果：患者前降支100%堵塞，是陈旧病变（不知什么时候堵塞的，而且患者既往无症状），靠右冠状动脉供血，此次右冠状动脉也出现堵塞，所以出现症状，心电图表现为急性下壁心肌梗死。

4.      从冠状动脉造影结果看，患者很危险，为猝死高危患者，临床实际工作与教科书还是有一定差距的。



请大家发表自己的意见

作者: kenny    时间: 2016-5-5 09:15
学习了，感谢
作者: 踏青放牛    时间: 2016-5-5 10:10
kenny 发表于 2016-5-5 09:15
学习了，感谢

感谢参与，期待你的精彩。
作者: ww2sxy520    时间: 2016-5-5 21:44
踏青老师这个<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->确实很有迷惑性，3天每次于骑车时出现上腹部不适，这个时候来就诊可能很多时候可能不会联系到<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing-->。这个病例可能给我们一个提示：对于60岁以上人群，出现胸部、上腹部发作几分钟的<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->不适需要警惕<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->。

感谢踏雪老师分享
作者: 踏青放牛    时间: 2016-5-6 05:23
ww2sxy520 发表于 2016-5-5 21:44
踏青老师这个病例确实很有迷惑性，3天每次于骑车时出现上腹部不适，这个时候来就诊可能很多时候可能不会联 ...

感谢您参与讨论！
作者: 赤驹999    时间: 2016-5-14 21:44
这个<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->不典型，所以必要的辅助检查十分重要，比如心电图，B超
作者: 踏青放牛    时间: 2016-5-15 05:53
赤驹999 发表于 2016-5-14 21:44
这个病例不典型，所以必要的辅助检查十分重要，比如心电图，B超

感谢参与,期待您的精彩！
作者: mmm2004613nn    时间: 2016-5-17 19:45
其实对于某种症状的判断属于何种病变的表现，首先详细采集病史是非常有必要的，其次是<!--IIYITAG:8:tijian-->体检<!--IIYITAG:/8:tijian-->以及进一步完善检查。对于<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->现在关注的是比较多了，但是对于青年人猝死的另一个循环系统疾病，也应该引起重视的，那就是X综合征。
作者: 踏青放牛    时间: 2016-5-17 19:48
mmm2004613nn 发表于 2016-5-17 19:45
其实对于某种症状的判断属于何种病变的表现，首先详细采集病史是非常有必要的，其次是体检以及进一步完善检 ...

感谢参与,期待您的精彩！
作者: benxiaohai120    时间: 2016-5-18 11:01
谢谢大家分享
作者: liusword    时间: 2016-5-18 17:15
老年人说胃要想到心，年轻人说心要想到胃，详细询问病史很重要。
作者: 踏青放牛    时间: 2016-5-18 19:19
liusword 发表于 2016-5-18 17:15
老年人说胃要想到心，年轻人说心要想到胃，详细询问病史很重要。

感谢参与,期待您的精彩！
作者: ylyu123456    时间: 2016-5-20 16:12
学习了，谢谢好病例



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