临床思维方法与误诊.试论临床误诊的心理学因素

学**境

临床思维方法与误诊



试论临床误诊的心理学因素



上海市第二军医大学[200433]  王西林



误诊是指医务人员对患者疾病的错误诊断。造成误诊的原因涉及哲学、伦理学、管理学、诊查技术和诊查设备等，由于正确诊断需要医生具备科学的思维方式和良好的职业道德，因此，心理因素也是一个主要原因。本文仅就导致误诊的常见心理因素做一初步探讨。



    一、认知偏差



诊断是一个复杂的认知过程，临床医生必须具备良好的、科学的思维方法，才能取得正确的临床诊断。但因为临床认识过程极为复杂，认识主体往往受到多种因素的影响，以致使一些医生在对疾病的诊断中常出现某些认知偏差。常见的有以下几种。



    1.想当然。诊断，必先诊查后判断，观察越全面，判断正确的概率越高，这是认知的基本规律。然而有的医生一见到病人某一病征，仅凭以往经验，不问病史，也不深入体验，就想当然地断定为某病，“我一看就知道，用不着多查，肯定没问题。”这种想当然的思维方式，仅抓住事物的个别共性，不了解个性和特殊性，往往导致误诊。



2．先入为主。有的医生凭对患者最初病史、症状产生的印象下诊断，尽管后来的临床资料不支持甚至与初始诊断有矛盾，亦不改变其原有想法。这种先入为主的思维方法也是导致误诊的一个因素。



3．思维定势。医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会对某类疾病的诊治形成一种思维定势，再遇到类似的病人或相似情景，即不自觉地处于这种心理准备状态，依过去的经验模式和思路去思考和判断。这种心理定势和惯性思维阻碍医生思维的开拓，使其思路狭隘，局限于某种疾病，而很少考虑其他疾病的可能，甚至对患者某些明显病征视而不见，听而不闻，由此造成误诊。



二、与本科疾病无关心理



现代医院分科很细，专业分工有利于医学发展，无可非议。但人体是一个多系统的有机整体，一个系统的疾病常可累及其他系统，因而会有多种症状和体征，这就要求专科医生从病人整体着眼，分析其疾病本质，做出诊断，不能只管有无本科疾病。然而临床上却不乏以“无本科情况”、“非本科疾病”将病人推出去，而造成误诊的病例，《医学与哲学》1983年第8期曾报道一例早期破伤风患者，先后辗转就诊于8家医院的各专科，均以不是本科疾病被推出门，因耽误治疗时机而死亡。



三、对高检测技术的依赖心理



随着新技术***的发展，诊查检测设备不断更新，自动化、智能化仪器逐步应用于临床，使医生能在较短的时间内获得患者多项生理病理信息，甚至可在计算机终端获得异地病人的有关数据，这对于帮助医生提高诊断准确率无疑有重大意义。但是，再先进的仪器也是由人来操作的，其提供的诊断依据，并不能完全取代医生对病史、体征及仪器检测结果的综合分析能力。



有的医生片面依赖高检测技术，只凭一纸实验报告或几张化验单就轻易下诊断，以致造成误诊。据报道某单位一老年患者因无痛性血尿就诊，医生应首先想到膀胱癌的可能性大，先作膀胱镜检查，而该医生却首选腹部CT检查，检查结果阴性，而患者病情逐日加重，最后还是经膀胱镜方确诊为“膀胱癌”，但已失去手术机会。这类血的教训屡见不鲜。



四、对权威专家的盲从心理



专家有丰富的经验和广博的知识，诊断水平及准确率自然较高，在查房和会诊中能提出指导性意见，这是非常可贵的，但专家也并非万无一失。然而有的医生不能正确对待专家的这种权威效应，不取分析态度，只是一味盲从，人云亦云，结果也可导致误诊，临床上这种事例并不少见。



例如一位以高热、腹痛、腹泻、大便常规呈轻度痢疾样改变的年轻女病人，以“急性细菌性痢疾”收入院。入院后查体：病人急性病容，表情痛苦，腹肌较紧张，体温40.3℃，血白细胞30.0×109/L，中性粒细胞0.93。经治医生认为痢疾的诊断似乎难以解释，即请一位教授会诊，该教授坚持细菌性痢疾的诊断。“直至2天后病人出现严重腹膜炎症状并出现中毒性休克，再详细追问病史方知该病人未婚先孕，找个体医生做人工流产造成子宫穿孔引发化脓性腹膜炎。显然由于病人隐瞒了病史给诊断造成困难，但如果专科医生在权威诊断后能不盲从，坚持从自己发现的疑点上查下去，就有可能避免误诊。