儿童骺软骨骨折的影像学诊断

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儿童骺软骨骨折的影像学诊断
北京积水潭医院 屈辉
骨骺及软骨板损伤是儿童期常见的骨骼创伤，有时诊断比较困难，临床容易误诊和漏诊，主要原因是骨骺部的软骨在X线片上不显影。骨骺软骨板是儿童期骨骺与干骺端之间的软骨组织，有骨骼生长的功能，随骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，因其结构的力学强度较弱，易于受损伤。骨骼长度增长是骺软骨板增殖发衣的结果，因而骨骺软骨板的损伤有可能影响到骨骼的生长发育，所以早期诊断骺损伤是影像学的主要任务，继而通过影像学检查判断预后具有重要临床意义。
一、骨骺软骨板的解剖及病生理：
1、儿童关节软骨的组织结构
儿童关节由骨端软骨和骺软骨组成，周围有关节囊和韧带。关节周围韧带比骺板软骨坚强。儿童骺板软骨包括生发细胞层，增生层，成熟层，肥大细胞层等，各层细胞不断分化、增生、退化、成骨，此过程不断进行，形成骨的生长发育，直至骨骺与干骺闭和。文献认为，外力导致骨骺损伤造成骨折或撕脱占80％，分离或压缩占20％；动物实验及尸检认为骺软骨板骨折复杂多样，各层软骨层均可受到不同程度的损伤。有时骨折线穿过其他软骨细胞层可进入干骺端。X线检查可见干骺端骨折线，而骺板内骨折线则不可见。生发细胞层是骨骺生长发育的原始细胞层，此层细胞损伤是不可逆转的，因此，不管任何类型的骨折，只要损伤了生发细胞层即可能严重影响骨骼的生长发育并可能导致骨骼畸形。
全身大多数部位干骺端中心的血液{MOD}来自本身的营养动脉，其周围的血供来自外周骨膜的分支；骨骺的血液{MOD}来自关节周围不同部位骨膜的营养分支。例如股骨和桡骨近端骨骺位于关节囊内，部分血液{MOD}源于干骺并环绕骨骺。因此，骨骺损伤累及相应血管同样会影响生长发育。
2、儿童关节的影像特点：
儿童关节由骨端软骨和骺软骨组成，周围有关节囊和韧带，骨端软骨和骺软骨在X线下不显影。骨骺生长期间出现骨骺核，X线可显影。骨骺与干骺端之间为骺板软骨。关节软骨和骺板软骨X线不显影，为阴性。CT亦难显示。关节造影由于有造影剂的对比，常常能显示出关节软骨，但效果不佳。MRI对软骨显示较好，T1W1为中等偏低信号，梯度回波T2W1为高信号，但MRI难以广泛应用。所以软骨损伤的检查方法仍是难题。关节软骨的损伤常以骺板软骨的损伤的情况决定其损伤类型。
3、儿童关节创伤与成人的区别及特殊性
儿童有些骨折类型与成人相同，但儿童有自己的特点。主要是儿童骨骼本身的特点所决定。儿童关节周围韧带比骺软骨坚强，因此儿童容易发生骺板软骨骨折，韧带不易损伤；成人则相反，骨骼较坚硬，不易损伤，易发生韧带损伤。
儿童有骺软骨和骺板软骨，骺板软骨是儿童生长的部位。骺软骨板为骨的最薄弱的区，是骨折好发部位。而且，骺软骨和骺板软骨骨折后可引起骨生长和骨发育畸形。骺板软骨和骺软骨的骨折X线检查有重要意义。
二、儿童骺软骨损伤的流行病学及分布情况：
文献报道，16岁以下儿童中骨骺损伤占长骨骨折的6%-30%，骨骺损伤好发年龄在男孩为9-12岁，女孩为8.8-11岁。儿童骨骺损伤好发的部位为桡骨远端（28%），指骨（25.8%），胫骨远端（9.4%），趾骨（7.1%），肱骨远端（6.8%），尺骨远端（4.5%），桡骨近端（4.5%），掌骨（4.2%），腓骨远端（3.4%），肱骨近端（2%），跖骨（1.4%），胫骨近端（1.1%），锁骨（0.9%），股骨远端（0.3%）。按关节则以肘关节和腕关节最为常见。
三、儿童骺软骨板损伤的分型及影像学诊断：
根据解剖及影像学显示骨折线累及的部位不同，Salter及Harris最早进行研究并分类为5型，在实践中受到广泛应用，后由Ogden又有发展。不同类型的骨折有各自的特点，与骨折的外力和部位有关。
（一）、影像学检查方法及各自特点：
X线平片目前仍是儿童骨骼创伤的主要影像检查手段，主要表现为骺板增宽、骨骺移位及干骺端和骨骺相对缘模糊，有时可见先期钙化带分离的碎骨片靠近骨骺。其他检查方法诸如CT扫描、超声检查、放射性核素、MRI及关节造影、血管造影等在对损伤的定位及程度的显示方面临床价值不一。
1、X线平片：是儿童骨骼创伤首选的影像检查方法，大部分创伤可通过X线诊断。X线平片对未钙化的软骨不显影，骨骺和先期钙化带可显示。未钙化的软骨损伤可通过X线显影的部位所出现的征象间接诊断。
2、关节造影：为有创性检查，基本不使用。MRI在很大程度上可代替检查。
3、超声检查：超声已用于对未钙化的骨骺的显示，特别是在肘关节，可显示骨折、脱位、骺板分离及骨折碎片中的软组织等情况。但钙化骨影响超声的影像，且超声显示范围有限，广泛应用受限。
4、CT平扫：薄层CT结合2维及3维重建有助于复杂损伤的诊断及显示，同时对于创伤后骺板早闭、骨桥形成及其范围的显示有重要价值。特殊创伤选用，有帮助。
5、CAT：临床应用价值同关节造影。
6、MRI：由于MRI有较高的软组织分辨率，能清楚显示骨骺和骺软骨及周围的软组织结构，在T1WI中呈均匀中等偏低信号，T2WI中呈均匀高信号，脂肪抑制序列去除了脂肪信号的影响，图象比T2WI更为清楚。一般成像层面应与骺板垂直，其多方位成像能多角度的显示复杂的解剖结构，能显示骺板早闭骨桥形成及软骨的缺血坏死。T2WI中与周围骨骺和干骺端相比骺板呈均匀高信号，软骨骨折显示为不规则线状低信号改变，并可能与干骺端的骨折线相连。闭和的骺板呈带状低信号并一直持续至成人。骺早闭及骨桥形的MRI中呈线状或不规则低信号带穿过呈高信号的骺软骨，有时骺早闭的骨桥由于其内部出现骨髓而在T1WI中呈高信号改变。另外，对于单纯软骨创伤，选用MRI检查，可诊断一些X线正常的软骨创伤。
(二)、骺板骨折分型如下（Salter-Harris分型为主）：
1、I型：骨折线仅穿过骺板软骨，骺分离无骨折。由剪力或拉力造成。骨折线可穿过干髓端，但累及很少，有时与2型混淆。因干骺端骨片很小X线常常骨质重叠而不显示。如：肘关节内外髁骺分离，肱骨头，股骨头骺分离，由于长跑可造成坐骨结节骺撕脱骨折。此型骨折占骺板骨折的5％，常见于5岁以幼儿或新生儿产伤引起。此型骨折易漏诊，X线不显示，尤其是髋关节骺滑脱，常常需拍水平侧位片诊断。另外对婴儿和无移位的骨折，双侧对比检查是良好的方法。骨骺出现已前发生骨折更难诊断，常常数日以后，损伤处出现骨膜新生骨时才发现有损伤，提示有骨折，但此时需与髓炎鉴别。骺板骨折出现分离和骺与骨干成角时，X线诊断不难。表现为骺板间隙扩大或骺板成角变形。此型骨折预后良好。此型骨折是牵引延长术的理论基础。
2、II型：骨折线穿过骺板再向干骺端延伸，即骺分离加干骺端骨折。此型最常见。由剪力和拉力造成。如：腕关节的桡骨远端骺分离。干骺端骨折片大小不等，称角征。预后良好。下踝关节胫骨远端也是好发部位，因骨折线穿过生发细胞，可能产生骺早闭，但很少见。X线表现为骨折线通过部分骺板软骨进入干骺端。由于软骨X线不显影，故X线检查见干骺端三角形骨片，骨片大小不等，骨片常与骺一起移位，移位程度不等，骨干皮质成象。此时不能诊断单纯的骨干干骺端骨折，实际上是骺和干骺端骨片在一起与骨干分离。有的三角形骨片较小，成片状，如肘关节的全骺分离。移位不明显者易漏诊，3周左右复查可发现骨膜反应。诊断困难时可与对侧对比。
3、III型：骨折线由关节面穿过骨骺达骺板软骨肥大细胞层，然后沿骺板软骨到周围。不累及干骺，但累及部分骺板，即骨骺部分骨折、分离，分离的骨骺软骨常有移位。骨折可累及关节面，但较少见，多由剪力造成。因其累及的软骨X线下显影，故诊断困难，尤其无移位者更难诊断。多方向投照有助于诊断。骨骺内骨化中心出现者，骨折线显而易见，部分骨骺可见移位。MRI有助于单纯软骨骨折的诊断。骺移位者，但整复良好者，愈后好，否则关节面不整，关节病必须发生，但生长停止和畸形罕见。Ogden又分为2个亚型：a、骨折线累及骺板和骨骺一部分。b、骨折线穿经骺板及骨骺全长，将骨骺分为两块，常发生于胫骨上端。
4、IV型：骨折线自干骺端穿过骺板软骨进入骨骺，即骨骺干骺端骨折，累及关节面，将骨骺干端一分为二。肘关节肱骨外髁骨骨折及胫骨远端最为常见。X线可见干骺端和骨骺骨片，骨片分离并向外移位。因其损伤生发细胞，常引起生长停止和成角畸形。故整覆非常重要。
5、V型：骺板压缩骨折，非常罕见，仅占1％。常为垂直压迫损伤。膝关节和踝关节常见。垂直重力造成骺板的全部或部分软骨损伤。此种损伤愈后极差，常于肢体短缩后，方能发现，双侧对比照相有助于诊断。骺早闭后，常发生肢体短缩，骨骺锥状变形及成角畸形。X线检查即可。CT冠扫有意义，可确定骺早闭的部位及范围。但必须冠扫或矢状位扫描，轴扫无意义。对于X线阴性而临床高度怀疑骺板损伤者MRI检查不失为一种好方法。
6、骺板边缘Ranvier区损伤。此种骨折可在骺板一端形成骨折，而另一段继续生长，导致骨生长不均衡，形成骨干弯曲畸形。
7、骨折线仅累及骨骺软骨。少见。儿童踝关节的内踝骨折较常见。骨折线穿过骺软骨或骺骨化中心。并未累及骺板。骨化中心未出现者，X线诊断困难，骨骺出现者诊断较易。
上述各类型的损伤并非都是单独存在，可交叉并存，因此应结合临床，对每一类型损伤的诊断及预后的估计不能绝对。
四、骺板损伤的诊断要点：
1、骺板损伤占儿童长骨骨折的6％－30％，发生率较高，其主要原因是儿童关节部的韧带和关节囊的机械强度比骺板大2－5倍。因此，在成人引起韧带损伤及关节脱位的情况，在儿童应考虑骨骺损伤。
2、骺板损伤的好发部位依次是：桡骨远端、肱骨内上髁、肱骨外髁、肱骨上端、桡骨头、胫骨远端、肱骨远端全骺等。按关节分以肘关节和腕关节常见。
3、影像学诊断要点：
（1）、熟悉正常骨骺继发骨化中心出现的时间及愈合时间。有助于辨别是正常骨化中心或是骨折片。由于肘关节有3个受牵拉的骨骺和3个受压力的骨骺，各个继发骨化中心的出现及干骺端闭的时间又先后不一，而肘部骨骺损伤占全身的首位，所以要特别了解肘部骨骺发育的情况。
（2）、X线片中要仔细观察继发骨化中心与干骺端的对位关系，以及与关节上下相应骨端的关系。对无干骺端骨折的骨骺损伤，主要根据骨骺的位置来确定损伤。
（3）、观察干骺端的三角形骨片。X线片中可见三角形骨折者，则可诊断骨骺损伤。但仍需鉴别II型或IV型损伤。
（4）、对无明显X线征象的患者，特别是高度怀疑V型损伤，可行MRI检查，了解软骨的压缩或其他损伤情况。
五、骺板损伤的并发症及预后：
在上肢，Salter-Harris1－3型预后较好，4型应高度警惕，5型预后差；相对而言，下肢由于承重，其骨骺损伤并发症较上肢发生率高，且预后与Saletr-Harris分型无明显关系，主要与受损部位及程度有关，畸形主要为成角与短缩。年龄也是影响预后的重要因素，显然，在即将闭和的骺板出现骨桥其临床意义不大。对于X线检查阴性而临床高度怀疑骺板损伤的患者应进行MRI检查以明确诊断，对于明确骨骺损伤的患者临床及影像随访十分重要，每3－6月进行双侧对称肢体的X线检查，连续随访至少2年是干分必要的，此举有助于早期发现骺早闭并判定骨骺损伤后短缩或成角畸形发生的程度，指导临床进行的干预。

q****7

文字加图片更能让人易懂易记.

z****3

好长，很难看清出

骆**生

不过不太懂，的确有点深度

g****g

正文第三行骨骼长度增长是骺软骨板增殖发“衣”应该是“育”吧

g****g

三（一）6、MRI第五行第六字“和”应该是“合”

g****g

这篇文章不错，我是在一个儿童医院，这方面知识欠缺，看了收获不小！！！

z****8

不错，请搂住多多提供这方面的东东！！

c****i

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