【推荐】动脉粥样硬化治疗策略与展望

萧**极

动脉粥样硬化治疗策略与展望
      中南大学湘雅二医院赵水平教授在会上从动脉粥样硬化的特征着手,介绍了动脉粥样硬化的治疗策略和强化降脂的趋势。他指出冠心病的危险因素诸多,但目前只证实LDL-C升高符合致病性危险因素条件。因此,降低LDL-C成为冠心病治疗的首要目标。

     1994年底,第一项他汀类药物的大规模临床试验——北欧辛伐他汀生存研究(4S)带给了人们惊喜的结果,为降脂治疗掀开了崭新的一页。4S研究第一次证实,积极降脂确能降低冠心病总死亡率;第一次观察到降脂能预防缺血性脑卒中;第一次表明积极降脂是安全的,不会引起非心血管疾病发生率的上升,从而掀起了一股强化降脂的潮流。


强化降脂的潮流

      继4S研究之后,陆续公布的多项大规模临床研究结果不断带给我们强化降脂的证据。


    ◆心脏保护研究(HPS)

     2002年发表的HPS研究是对20556例40~80岁、总胆固醇(TC)>3.5 mmol/L(135 mg/dl)的心血管高危(陈旧性心肌梗死、确诊冠心病或动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或高血压)患者,分别给予辛伐他汀(舒降之)40 mg/d和安慰剂,治疗随访5年。结果表明,无论患者的基线TC或LDL-C水平,舒降之治疗均使高危患者的主要心脏终点事件降低24%,总死亡率降低13%,即使对LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)者,舒降之40 mg亦有益处(图1)。

     提示,基线血胆固醇不高的高危患者,他汀治疗同样获益。临床上使用他汀药物,应特别注重个体的冠心病危险性高低,而不是血脂情况。

     ◆PROVE-IT(TIMI 22)研究

     TIMI22是在急性冠脉综合征(ACS)中,早期进行他汀强化降脂治疗的研究。2005年发表在新英格兰医学杂志的结果显示,LDL-C降至70 mg/dl以下的患者,心肌梗死(MI)或死亡危险显著低于LDL-C≥70 mg/dl的患者。

     提示,对于ACS这类高危患者,应及早、足量应用他汀类药物,使LDL-C降至70 mg/dl以下,实现早干预早获益,充分干预获益更大。

    ◆***研究

     稳定性冠心病患者是否同样能从强化降脂中获益?***研究将LDL-C<3.4 mmol/L、TG<6.0 mmol/L的稳定性冠心病患者随机分至阿托伐他汀10 mg/d组或80 mg/d组,随访4.9年。研究结束时,80 mg组的主要心血管事件发生率显著低于10 mg组。

     提示,将稳定性冠心病患者LDL-C降至70 mg/dl以下也是合适的;同一他汀药物,增加剂量获益更大;再次证实LDL-C降得越低,临床获益越大。

     基于以上研究,人们提出“LDL-C越低越好”,其真正含义是:LDL-C降得低些,临床获益则大些;LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)者也应降低30%~40%;高危患者能从强化降低LDL-C治疗中显著获益。因此,动脉粥样硬化治疗的当前策略是针对高危人群,采取积极有效的措施降低LDL-C,预防心脑血管事件。

    强化降脂的措施

     1. 增加他汀剂量

     增加他汀剂量的益处已经临床试验所证实,作用机制清楚,疗效确切。但药物不良反应可能增加,医疗成本也会提高。

     2. 联合用药

     目前流行的联合用药措施为他汀与烟酸缓释制剂联合或与胆固醇吸收抑制剂联合。由于作用途径不同,降脂疗效会增强,药物的不良反应亦减少。但临床终点减少的益处不祥,尚需大规模临床研究证实,而且医疗成本也不一定能减少。

    动脉粥样硬化治疗新策略

     虽然强化降脂是当前防止动脉粥样硬化的基本策略,但并不是唯一措施,仍应重视对多重危险因素的综合控制,与其他抗动脉粥样硬化药物联合应用,以及抗炎治疗如降低CRP等,必将是今后动脉粥样硬化防止的新趋势。

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