转贴持续单形室速的治疗原则

宝*

持续单形室速的治疗原则
朱俊
单位：北京阜外医院


摘要：持续室性心动过速指持续大于30秒，或虽不足30秒，但因血液动力学障碍需立即终止的室速。持续室性心动过速除采取一般治疗措施，需终止持续室性心动过速的发作，并根据不同的发病情况选择治疗方法。持续室性心动过速有血流动力学障碍者应立即同步电复律，血流动力学稳定的可试用药物治疗。终止发作的药物常用有胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等，注意用药过程中都需要进行心电监测。预防室速的发作除一般措施外，应给予抗心律失常药，若药物疗效不好，应尽早考虑非药物治疗。
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关键词：特发性室速  治疗  同步电复律  抗心律失常药         
持续室性心动过速指持续>30秒，或虽不足30秒，但因血液动力学障碍需立即终止室速。持续单形室速指发作时心电图QRS波形相同，RR间期多匀齐。根据基础心脏病的情况，又可分为合并于器质性心脏病的室速和特发性室速.
　　 一、 一般治疗原则
　　(一) 基础心脏病的治疗，包括急性可引起室速的因素，如缺血，心衰等。
　　(二) 纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，特别注意纠正低血钾和补镁。

　　(三)停用可致心律失常的药物。
　　(四)用β受体阻滞剂，除有抗心律失常作用外，尚可在基础心脏病的治疗中起重要作用。作为室速治疗的一个部分，在高血压、冠心病和心肌病患者尤其重要，没有禁忌证时尽量选用。可以和其他抗心律失常药合用(如美西律、胺碘酮等)。可用普奈洛尔(10～30mg tid)、阿替洛尔(12.5～50mg bid)或美托洛尔(25～50mg tid)等。

　　(五)用转换酶抑制剂。可间接抑制交感兴奋性，减少心肌肥厚和心衰的不良作用。如卡托普利(12.5～25mg tid)、依那普利(5～10mg bid)或其他同类药物。

　　二、终止持续室性心动过速的发作
　　有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急也可非同步转复。血流动力学稳定的室速可试用药物治疗。

　　胺碘酮静脉用药安全有效，虽然终止室速的疗效不甚满意，但在反复发作者和心功能不好者特别适用。用法为3mg/kg，10分钟内静脉注射，若无效以后10～15分钟可重复静注1.5～3mg/kg，直至9mg/kg。在应用负荷量后即可给维持量，从1.0～1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6～12小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。第一天的总静脉用量可在1200～1500mg。静脉维持的时间最好控制在3～4天。短期应用对窦房结合QT间期几乎没有作用。宜选用较大静脉给药，最好建立中心静脉途径。

　　利多卡因常用，但效果欠佳，用法为1mg/kg 5分钟内静脉注射，若无效以后5～10分钟可重复用药，每次0.5～1mg/kg。总量一般不要超过3mg/kg。剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全。其优点是半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。

　　对心功能正常者可试用普罗帕酮。可给1mg/kg 5分钟内静脉注射，无效时可每10～15分钟重复相同剂量，最大剂量不超过280mg。有效后可以1mg/分钟的速度维持静滴，时间不宜超过4小时。普罗帕酮对心功能及心脏传导系统有明显的抑制作用，因此在器质性心脏病特别是有心衰或急性心肌梗塞的病人中应用需十分谨慎。

　　其他可应用的药物还有普鲁卡因胺、美西律，这些药目前在我国较少使用，药源也有困难。

　　一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血液动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。

　　不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血液动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。

　　三、预防室速的发作
　 (一)除上述一般措施外，应给予抗心律失常药。目前认为Ia、Ic类药物对改善预后没有好处，无特殊指征一般不应使用。现应用较多的是胺碘酮和美西律。

　 (二)胺碘酮是目前预防室速发作最有效和应用最普遍的药。临床试验证实胺碘酮可有效地抑制室速的发生，不使预后变坏，对心衰病人还在一定程度上改善心功能。胺碘酮治疗包括负荷期和维持量期。

　　负荷期：可分为快速负荷和缓慢负荷。快速负荷一般用于危及生命的室性心律失常，可配合静脉用药，在4～5天完成。第一天总量(静脉加口服)可用至2000mg，以后根据病情逐日递减。缓慢负荷一般用于不十分危重的病人，可采取0.2g tid 1周至10天，继以0.2g bid 一周至十天，以后用维持量。胺碘酮的负荷量期要严密观察，每2～3天要复查心电图，大剂量负荷应住院进行。

　　维持量期：完成负荷量后即可使用维持量。维持量的大小需因人因时而异。可用0.2～0.3g qd，不要超过0.4g/日。在心肌梗塞后的单形持续性室速治疗中，口服给予的维持量要比治疗心房颤动大。治疗心房颤动的维持量一般为100-200mg/d，而治疗单形持续性室速的维持量一般为300-400mg/d。

　　胺碘酮静脉给药和口服给药的作用和临床疗效不同。静脉给予的起效很快，持续时间很短，而口服给药的起效相当慢，维持作用的时间也相当长。用静脉给药无效的患者仍然可改用口服给药显示满意的临床疗效。单独使用胺碘酮治疗无效的病例，改用胺碘酮与小剂量β受体阻滞剂合用后仍然可能有效。
　　
　　胺碘酮长期应用不良反应较多，但若能严密观察，可发挥很好的疗效且能避免某些副作用。要定期随诊，每2～3个月做心电图一次，每半年复查甲状腺功能，肝功能和胸片。

　　(三)美西律可从150mg Q8h开始，最大剂量可用至1000mg/日。该药控制室速发作的疗效并不太好，但因价格便宜，尚无使预后恶化的报道，故应用仍较多。该药最明显的不良反应是胃肠道症状和头晕。

　　(四)索他洛尔在室性心动过速长期预防性治疗中表现出明显的优势，是一种治疗折返机制引起的室速有用的药物，它常与ICD联合治疗，以减少室性心律失常的发作，减少ICD的放电次数，改善病人的生活质量。除了其引起QT延长致尖端扭转性室速以外，其余禁忌症同β受体阻滞剂。使用时可从40mg bid开始，逐渐加量至80～160mg bid。为了防止尖端扭转性室速发生，用药时应注意维持电解质平衡，防止低钾低镁血症，肾功能不全时应适当调整剂量。大多数副作用发生在用药初期，建议开始用药时应住院观察。

　 (五)只是在上述药物均不能应用时，才可考虑其他药物。如奎尼丁(0.2g tid)、达舒平(0.1g tid)、妥卡尼(0.1g tid)、普罗帕酮(0.15～0.3g tid)、莫雷西嗪(0.15～0.3g tid)。这些药物在恶性室性心律失常中的治疗效益不详，有些还在其他类型的室性心律失常中证实增加远期死亡率，因此使用时一定要谨慎。普鲁卡因胺、氟卡胺、安搏律定等药物我国十分少用。

　 (六)如果用抗心律失常药后出现不可接受的心动过缓或停搏，而因室速的致命性无法停药，应安装埋藏式起搏器。

　 (七)若药物疗效不好，应尽早考虑非药物治疗(如埋藏式起搏除颤器)。

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-3-13 17:49 编辑 ]

紫***歌

呵,真是有心,很受益.我没有见过这样的病人,以后呀我来上网一定要用个本子做记录了,不然在纸上一下就不见了,谢谢努力.以后多发一点哦

[ 本帖最后由 紫蔷薇恋歌 于 2006-3-13 20:23 编辑 ]

刘*

感谢 搂住的 宝贵铁子阿  太 谢谢了 阿