[病例讨论]孕4+月，下腹痛一天，晕厥两次。（结果已出）

s****9

患者，26岁，已婚，停经4+月，（末次月经2005-10-12）同房后突发性下腹痛一天，伴晕厥，来我院检查，查体：BP71/40，HR140次/分，R41次/分，体温不升，神志模糊，问之能应，查体合作。
既往史：G1P0，无人工流产史，无手术外伤史
       入院前两天，检查胎儿发育正常，可闻及胎心音，胎心律正常。
入院查体：全身皮肤黏膜苍白，失血貌，心律140次/分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清.专科查体：腹微隆，患者宫底轮廓清晰，宫低平脐，可清楚触到胎体，下腹有压痛，但无板状腹；未闻及胎心音，**无流血流液。妇科检查：**黏膜苍白，后穹隆微膨出，完整。宫颈举痛，宫颈口无流血；后穹隆穿刺未抽出不凝血。
目前处理情况：血常规检查：HB41g/L，RBC1.20*10E/L,请大家讨论如何诊治，
给患者急查血常规、凝血功能等，急诊于硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔大量积血，见一完整的羊膜囊，内可见一孕4+月胎儿，胎盘位于子宫直肠窝，子宫增大，约孕2月大小，子宫左上方可见一破裂空腔，表面光滑，未见蜕膜组织及胎盘绒毛组织。空腔和下方子宫不相连。用子宫探针从**内探查，发现空腔和子宫不相连。

   欢迎各位同道积极参与讨论，本例患者仍在住院中，您的参与是对患者康复的最大支持，您的诊疗意见有时可能是对患者的康复起决定性的作用。

    本贴病例的诊断及病理结果将于3月2日12：00公布！

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-2 15:11 编辑 ]

j****j

1.补充血容量同时妇科B超，血HCG，有葡萄胎可能
2.既往月经情况，既往是否有血液疾病等

[ 本帖最后由 jsshfj 于 2006-2-27 01:29 编辑 ]

小*瓜

之前有去产检吗

志**诚

诊断：胎盘早剥（3度）。
       依据：1。末次月经2005-10-12，腹微隆，宫低平脐
                  2。同房后突发性下腹痛一天，伴晕厥，BP71/40，HR140次/分，R41次/，全 身     皮肤黏膜苍白，失血貌，宫低压痛，未闻及胎心音，**无流血流液。
处理：1。纠正休克
           2。急行妇科B超检查
           3。检查凝血功能
           4。急诊剖腹产手术

s****9

患者一直无**流血，但血压低，失血貌，入院前两天在我院检查B超提示：宫内孕18+周，符合妊娠月份。葡萄胎不可能。

s****9

有产检，入院前两天，检查胎儿发育正常，可闻及胎心音，胎心律正常。

s****9

患者宫底轮廓清晰，可清楚触到胎体，下腹有压痛，但无板状腹。入院后宫底无进行性升高。

小***人

病历分析：患者BP71/40，HR140次/分，R41次/分，体温不升，神志模糊。HB41g/L，RBC1.20*10E/L，全身皮肤黏膜苍白，失血貌。可见有大量内出血。腹微隆，宫低平脐，压痛，未闻及胎心音，**无流血流液。胎儿多已死亡。腹腔内出血引起的腹痛及休克，有时会被误认为子宫收缩。
诊断：4+个月妊娠死胎，DIC，腹部卒中？
1、详细询问有无高血压、动脉硬化病史。
2、吸氧，高危监护。
3、急诊B超，血凝四项等各项检查。
4、输血，补充血容量，纠正DIC。完善术前各项准备。
5、急诊剖腹探查术，并请外科会诊。很大可能为腹部内脏血管骤然破裂引起的腹腔内或腹膜后出血。同时输血、输血小板，合理应用肝素等治疗。

小*瓜

病史分析：１．停经四个多月，之前产检胎儿正常
　　　　　２．同房后突发性下腹痛一天，伴晕厥
　　　　　３．　BP71/40，HR140次/分，R41次/分，体温不升，神志模糊，问之能应，　　　　　　　查体合作，全身皮肤黏膜苍白，失血貌，心律１４０次／分，腹微隆，
　　　　　　　宫底脐平，压痛，未闻及胎心音，**无流血流液．
　　　　　４．HB41g/L，RBC1.20*10E/L　　　
诊断：胎盘早剥　失血性休克　胎儿死亡　
　　　后穹隆破裂？（及小概率事件）
处理：１．打开静脉通道，输液输血补充血容量
　　　２．急诊彩超，查血凝全套，ＨＡＡ　ＨＩＶ　ＲＰＲ
　　　３．急诊剖腹探查
　　　　

安*

诊断：
         1、隐性胎盘早剥           2、失血性休克       3、死胎
诊断依据：
          1、受外力史（同房后突发性下腹痛一天）宫低平脐，压痛，**无流血流液
          2、晕厥，体温不升，神志模糊，问之能应，全身皮肤黏膜苍白，失血貌，
          4、 BP71/40，HR140次/分，R41次/分，HB41g/L，RBC1.20*10E/L,
处理：
         1、完善辅助检查（急诊B超、出凝血时间，血小板，凝血酶原，心电图检查）
         2、补充血容量，抗休克的同时急诊剖宫取胎术。

s****9

妇科检查：**黏膜苍白，后穹隆微膨出，完整。后穹隆穿刺未抽出不凝血。宫颈举痛，宫颈口无流血。

s****9

孕4+月会发生胎盘早剥吗？，胎盘早剥是指孕20周后、或分娩期发生的正常位置的胎盘与胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离。本病例不到20周，患者无持续性、高张性子宫收缩，因此可以排除胎盘早剥。

水*连

她的孕产史，既往史是怎样的/是第一胎吗/有没有过子宫肌瘤挖除术的经历，子宫破裂不能排除。

s****9

她是G1P0，无人工流产史，无手术外伤史，不过仁兄的看法有点接近了。 应该是最近这些贴中很有见地的。

鱼**门

根据病史、临床表现及实验室检查初步诊断
1.18W妊娠，2.重度胎盘早剥，3.急性失血性休克，4.死胎。5.腹（盆）腔脏器血管（或血管瘤）破裂？
胎盘早剥的诊断为妊娠20W后或分娩期出现的胎盘部分或全部从宫壁剥离。多见于妊娠合并妊高征、仰卧位低血压综合征、外伤史等，但该孕妇18W妊娠有同房后出现临床症状不能排除该诊断，如果胎盘在子宫后壁子宫强直性收缩即板壮腹有可能表现不明显，查体述：宫底平脐表示大于妊娠月份等胎盘早剥之诊断基本成立。不过根据贫血的程度又似乎不完全支持该诊断，所以腹（盆）腔脏器血管（或血管瘤）破裂不能排除。
处理：1.立即组织抢救：输血输液，纠正休克。2.做好术前准备及急查的化验项目（上述几位同仁所述）3.超声就暂免，尽量减少不必要的搬动。上述准备工作应在手术室做。4.在纠正休克的同时立即剖腹探查。5.如果排除子宫以外的脏器破裂出血则行剖宫取胎，视DIC程度决定子宫的去留，6.积极纠正DIC引起的一系列综合征，保护心肝尤其肾功能 。7.如为外科出血当然得请外科上台了。8.术中术后抗感染治疗也是非常重要的啊。9.别忘了把病情对病人家属交代清楚啊，尽量减少不必要的**啊
上述只是个人意见和建议。望各位同仁、老师雅正！

清**嘟

同意胎盘早剥意见

s****9

给患者急查血常规、凝血功能等，急诊于硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔大量积血，见一完整的羊膜囊，内可见一孕4+月胎儿，胎盘位于子宫直肠窝，子宫增大，约孕2月大小，子宫左上方可见一破裂空腔，表面光滑，未见蜕膜组织及胎盘绒毛组织。空腔和下方子宫不相连。用子宫探针从**内探查，发现空腔和子宫不相连。

小*瓜

"用子宫探针从**内探查，发现空腔和子宫不相连"
什么意思呀?难道不是子宫破裂吗?

s****9

你说得很正确，说明子宫不存在破裂。

     各位妇产科同行们，感谢你们多天来的热情参与，你们的分析大多对本病例的诊治提供了有益的、具前瞻性或创造性的提示，对此本人深表钦佩。答案将在明天12时揭晓，此前一段时间，有兴趣的各路专家学者仍可畅所欲言，也许，您的诊治意见会对本病的下一步治疗工作起到决定性的作用呢！

[ 本帖最后由 sff719 于 2006-3-1 22:10 编辑 ]

季*琳

根据楼主提供的手术探查情况,诊断已很明确:残角子宫妊娠破裂.
       多数残角子宫与对侧正常宫腔不相通,仅有纤维带相连;偶亦有两者间有狭窄管道相通者.若妊娠发生在残角子宫内,至妊娠16~20周时往往破裂而出现典型的输卵管妊娠破裂症状,出血量更多,应及时切除破裂的残角子宫,否则患者可因大量内出血而死亡.
       关于治疗,术中术后补充血容量,防止DIC,预防肾脏,肝脏及心脏功能损害.

s****9

本病例经数天的热烈讨论，诊断已经清晰：1、残角子宫妊娠破裂；2、失血性休克；术中已行残角子宫切除。目前经术后积极抗休克等治疗，病情已趋平稳。谢谢大家对本病例的关注，本人也从中学到了不少专业理论知识和处理经验，爱益良多。