前列腺增生的手术治疗

杏**春

前列腺增生的手术治疗
   
　　前列腺增生症的手术治疗方法包括经尿道电切及开放性手术两类，前者被誉为"金标准"。我国许多地区尚缺完善设备，开放性手术仍为从事泌尿外科工作的医师必须掌握的方法，即使在条件好的医院，对腺体超过60克，合并较大的膀胱结石，憩室或表浅肿瘤，以及髋关节强直不能取截石位者，均需施行开放性手术。
　　近年来，随着药物治疗的进步，手术适应证有所改变，前列腺手术治疗目的是解除增生腺体所致的膀胱出口梗阻，当发生下列情况，需要手术治疗。
　　手术指征：　　1. 患者受症状严重困扰，药物治疗无效；　　
2. 反复发作急性尿潴留；　　
3. 反复发作尿路感染或肉眼血尿；　　
4. 并发肾积水及肾功能损害；　　
5. 合并膀胱结石、膀胱憩室或腹股沟疝。
　　术前注意下列事项：　　
      1．分析下尿路症状是否因前列腺增生所引起，BPH是否为引起膀胱出口梗阻的主要因素。需排除膀胱颈挛缩、尿道狭窄、神经性膀胱功能障碍，老龄化所致的膀胱退行性变、逼尿肌无力以及逼尿肌不稳定等情况。尿动力学检查可帮助弄清诊断。作膀胱镜及影像学检查，了解有无合并其他病变。
　　2．血清PSA增高、前列腺有硬结者须作进一步检查，以排除前列腺癌。
　　3．慢性尿潴留致肾功能不全者，留置导尿管持续引流尿液，纠正水电解质失调，至肾功能改善后施行手术。
　　4．合并泌尿系感染者术前需用抗生素至感染控制，长期留置导尿管者术前需经静脉滴注抗生素。
　　5．老年患者往往兼有多种全身性疾病，如心血管病、肺部疾患、高血压、糖尿病、凝血功能障碍及恶性肿瘤等，须小心作出诊断、进行处理，并评估对手术耐受性。服阿司匹林抗凝治疗者，必须停药7～10天才施行手术。
　　6．应告知患者各种手术方法的优缺点，术后可能发生的并发症，由患者选择手术方法。高危患者往往需选用创伤小的介入治疗，如局部热疗、化学消融或放置支架。
　　耻骨上前列腺切除术　　作下腹部切口，切开膀胱，环切膀胱颈粘膜，于前列腺外科包膜下钝性分离，然后用食指紧贴腺瘤剥离，于其远侧捏断或剪断尿道，剜出腺瘤。用可吸收线缝扎膀胱颈创缘出血点，楔形切除抬高的膀胱颈后唇。从尿道插入三腔气囊导尿管，于管前缝合膀胱颈，使仅容食指通过。牵引导尿管球囊，压迫膀胱出口，防止腺窝积血流入膀胱内。缝合膀胱，置膀胱前引流，缝合腹壁切口。术后2～4小时放松导尿管牵引，继续留置5～7天。
　　本术式优点是操作简单，费时少，易掌握，可同时处理膀胱内病变，如结石、憩室、表浅肿瘤等。若腺体太大，包膜下粘连，腺瘤凸入膀胱较少者，手术难度大，腺窝内难获充分止血。
　　耻骨后前列腺切除术　　依上法显露膀胱，分离耻骨后间隔，横切前列腺外科包膜，直视下分离并切除腺瘤及其包绕的尿道，缝扎出血点。从尿道插入三腔气囊导尿管，球囊置膀胱内，用肠线缝合，缩窄膀胱出口。缝合包膜切口，放置耻骨后引流，缝合腹部切口。膀胱冲洗液若仍带血性，可牵引导尿管球囊，隔离腺窝。
　　本术式优点是直视下操作，止血彻底，更适用于较大的腺休。缺点是操作复杂，不易通过包膜切口处理膀胱内病变。并发感染或漏尿时难获充分引流，偶会并发耻骨炎。
　　无损伤尿道的前列腺切除　　按前述方法作前列腺包膜切口，用剥离子将腺瘤从包膜下分离，然后用弯剪将其从尿道表面切出，保留完整的尿道。插入双腔气囊导尿管，疏松缝合包膜切口，置耻骨后负压引流管，让积血能向外排出，缝合腹部切口。
　　本术式的优点是在直视下操作，保留尿道，腺窝出血不流入膀胱内，术后不会致逆行**。缺点是操作复杂，不能同时处理膀胱内病变。腺体太大、凸入膀胱或中叶增生者不易于尿道分离。
　　经尿道前列腺电切术　　患者取截石位，用电切镜插至尿道前列腺部，在持续灌注冲洗液过程中，用电切襻将腺瘤碎块切除，达外科包膜，保存精阜及外括约肌制。充分电灼止血后，吸出组织碎块，插入三腔气囊导尿管，牵引球囊，压迫膀胱出口2～4小时。用生理盐水点滴冲洗膀胱，导尿管留置2～4天。
　　本术式的优点是不需切开腹壁，创伤小，止血彻底，康复快。但需特殊器械，操作不易掌握，偶因术中吸收过多水分***切综合征。
　　近年来采用汽化电切方法，止血彻底，提高了切割速度；采用等离子体双极电切方法，用生理盐水灌洗，避免术中发生闭孔神经**及电切综合征，增加了手术的安全性。
　　术中及术后并发症　　1．术中及术后早期出血　　首先考虑是否因前列腺组织中的纤维蛋白溶酶被挤出，引起局部或全身纤维蛋白溶解症。迅速从静脉推注6-氨基已酸6g，可使出血停止。　　术后大出血常因血块阻塞致膀胱排空障碍，静脉回流受压而出血不止。消除血块后牵拉导尿管球囊，压迫膀胱出口，出血常可自行停止。仅少数患者需切开膀胱止血。
　　2．经尿道前列腺电切综合征　　冲洗液经切除创面、开放的静脉窦、前列腺包膜穿孔处大量吸收，产生稀释性低钠血症和高血容量，表现气促、胸闷、头痛、中心静脉压升高、心律紊乱、视力模糊和神志迷乱。须迅速吸氧，从静脉注射速尿和高渗氯化钠溶液，必要时使用碳酸氢钠、激素和强心剂。
　　3．尿失禁　　术后发生压力性尿失禁，可因逼尿肌过度活动、腺瘤残留或腺窝感染，影响括约机制所致。多做提肛运动，去除可能存在的**因素，一般可于一年内逐渐康复。少数患者因术中损伤外括约肌致真性尿失禁。
　　4．排尿困难　　多因膀胱颈挛缩或残余腺瘤梗阻所致，需经尿道电切，去除梗阻因素。
　　5．勃起功能障碍　　可因海绵体神经损伤所引起，不少患者术后数月勃起功能自行康复。



              前列腺增生的手术治疗梅骅 单位：中山大学深圳泌尿外科医院
　　参考文献　　1．梅骅：关于进一步提高开放性前列腺切除术疗效的几点意见，中华泌尿外科杂志：1997；18：131　　2．顾方六主编：现代前列腺病学，人民军医出版社，2002第一版，pp.192～228

二*舒

谢！顶

爱*织

自前列腺电切术开展以来微创前列腺手术被推上前台，以不可逆转的趋势取代了开放前列腺手术，并成为前列腺治疗的金标准，较传统手术以电切为代表的微创前列腺手术具有组织创伤小，很大程度上减轻了患者术中术后的痛苦以及操作简便等绝对的优势，然而我们要看到作为金标准的微创前列腺手术是不是就无懈可击呢？含金量99.9999999%毕竟不是100%,让我们来看一下这类手术的不足之处，首先看一下开微创先河的电切术，手术中大量出血和电切综合症（水中毒）往往使得手术惊心动魄不说，尿道括约肌损伤导致的永久性的尿失禁搞的患者和手术医生更是苦不堪言；再看为有效控制出血和电切综合症应运而生的前列腺汽化电切手术，诚然，上述问题得到了较大程度的解决，但尿道括约肌损伤的阴霾挥之不去，而迟发出血的病例也时有出现；火激光技术引入前列腺手术以来出血和电切综合症已不再是问题，火激光灵敏的光束和清晰的视野把尿道括约肌损伤的机会降到了最小，更难能可贵的是火激光因其可以碎石的功效把过去列为禁忌的合并有膀胱较大结石的前列腺病患者列入了微创手术的范围，然而就是火激光这位泌尿外科的新贵其含金量是不是就上上赤足呢？当然不是，要看到象能否顺利植入膀胱镜甚至能否摆出截石位这样的低级问题依然是这项高新技术不可逾越的障碍，另外，获得火激光手术后病理标本成了问题，给前列腺疾病的最终诊断带来了麻烦。金无足赤的古训还是有道理的，但从另一角度看，技术上的缺憾也给今后的科技创新提供了机遇。

[ 本帖最后由 爱组织 于 2006-1-19 19:32 编辑 ]

v****2

不错，需要每人都进来看看，保护自己的身体健康。