干眼症及其治疗药物

海**舍

一 概述   
   干眼症是常见眼科疾病，不少患者眼部干涩症状轻微，无需药物治疗；但有相当数量的患者眼干症状持续，泪液检查异常，需要治疗。据统计，美国大约有50%的35~60岁的女性有干眼症状，10~15%的老年人患有严重干眼。
   干眼使眼部疲劳而影响生活与工作，严重的干眼可引起视力下降。随着年龄增长，泪腺分泌功能下降，干眼发病率增加；汽车尾气、工业污染、空气中有害物质会加重干眼症状；长时间注视屏幕、长期戴用角膜接触镜可诱发干眼症。



二 泪膜的解剖与功能
   泪膜分为三层：表面脂质层、中间水样层和粘液层。脂质层厚约80~240纳米（0.08~0.2微米）,水样层厚度为9微米，粘液层大约20~30微米。
   泪膜的主要功能是为眼表提供光滑的折射界面；借助瞬目不断排除眼表各种代谢产物和细小异物（如灰尘、微粒、抗原及滴眼液等）；泪液中的免疫物质（如抗体，溶酶体，乳铁蛋白等）可以抵御外界微生物侵入。



三 泪液的成分
   泪液成分除了水，还有蛋白质、盐类、抗体、生长因子和酶等，泪液的渗透压范围是280~325mmol/ml。
   主要的蛋白质包括促脂素、乳铁蛋白和溶解酶，它们具有杀菌作用。
   脂质层由近百种不同的脂质组成，由于极性不同而结构功能各异：表层脂质无极性，与水样层交界的脂质具有双极性，极性脂质作为表面活性剂可以降低表面张力，使水样层均匀分布平铺在眼表面。瞬目时，不同脂质并不混合，只发生结构的自我折叠。
   粘液层的成分复杂，主要由杯状细胞产生的糖蛋白组成。附着在上皮细胞表面的粘液层，通过其亲水基团与水样层结合，使后者稳定平铺在上皮表面。



四 睑板腺
   睑板腺的腺体细胞把脂质分泌到腺管中，经睑缘开口分泌到眼表面。腺管覆盖着鳞状上皮细胞。在慢性阻塞性睑板腺功能失调及细菌性睑缘炎时，睑板腺管的上皮细胞可以发生角化。
   睑板腺神经支配包括交感神经、感觉神经及副交感神经。腺体中还有雄激素和雌激素受体存在。



五 泪腺与泪液的产生
   泪腺呈小叶状结构，位于眼球颞上方，重约2g，男性比女性重，有丰富的神经支配：副交感神经来自第七脑神经，也有颈上神经节的细小交感神经纤维。
   泪腺分泌的主要神经弧起自角膜反射，经第五脑神经到达脑干，然后到达第七脑神经。情感性流泪是经中央旁路到达第七脑神经。
   泪液的产生由复杂的神经通路及反馈机制自动调节。主要的**来自角膜、结膜和睑缘，眼表麻醉可使泪液产量降至最低。情绪和更高级的脑皮层活动也会影响泪液分泌。大多数自主性副交感神经和疼痛也可**泪液产生。人睡眠时泪液产生明显减少，泪液流动几乎降到零。
   干眼症的实验室检查包括测量泪液的产生量和流量。测定泪液产量最常用的方法是Schirmer试验，使用表麻剂可以减少角膜和结膜的**，测定泪液基础性分泌量。不用麻醉剂时，测定**性泪流。泪液流量可以由稀释法测出，把一定量的荧光素滴入泪湖，用荧光光度计根据荧光素发出光线的强度测量泪液流量。正常人的泪液流量随年龄增长而下降，男性比女性下降更明显。下面的图表是测定正常会干眼症患者的相关数值：
   单眼全部泪液体积约为2~6微升，可以通过照相的方法测量眼球与眼睑接触处泪液（泪河）表面的弯曲度，并据此测量泪液体积。随着泪液体积的增加，泪液弯曲度发生规律性的改变。



六 泪液蒸发与吸收
   眼表如果没有脂质层的保护，泪液会很快蒸发。正常的脂质层可减少95%的自然蒸发，保持眼睛湿润。
   除蒸发外，泪液还可以通过泪道进入鼻部，或经结膜吸收。结膜是一层半透性粘膜。据推测，受结膜细胞和泪液之间渗透压差的影响，水分可以进入或离开结膜，但这一过程的发生目前还没有实验证据。
   正常泪液渗透压比周围细胞低，多数人工泪液比正常泪液渗透压更低。结膜及角膜的上皮细胞要求泪液渗透压保持在一定范围内，以维持健康和动态平衡。干眼患者测得的渗透压较高。



七 干眼定义
   干眼的定义仍有争议，主要是依据症状，而非实验室检查结果。干眼的相关症状基本相同，包括眼部不适、干涩、烧灼、痒等常见症状。
   发生干眼时，通常泪液产生量下降，泪液体积减少，蒸发增加，泪液渗透压增高。此外，泪液内炎性介质、金属蛋白及其他炎性蛋白增多，有学者认为干眼首先是一个炎症性疾病，生理环境破坏产生了炎症反应而出现干眼症状。



八 干眼的常见相关因素
   1 年龄: 随年龄增长泪液量逐渐下降，一定程度上引起干眼症状，其机理不清。
   2 激素变化: 影响泪液生成的主要是雄激素，尽管泪腺中也有雌激素受体，但其作用并不确定。泪腺局部产生的激素中，泌乳**素经代谢后转变为雄激素，可影响泪液生成，血液中泌乳**素水平高的女性泪液产量下降，更易发生干眼。
   3 蒸发: 如果没有眼睑的保护减少蒸发，眼表将会变干。正常眼睛只有少量泪液被蒸发，但干眼症患者蒸发量明显增加。
   4 自身免疫: Sjogrens’s 综合症是自身免疫性疾病，特点是淋巴细胞浸润泪腺和唾液腺，约10%的干眼由 Sjogrens’ 病引起，更多患者可能有其他免疫性疾病，导致泪腺和结膜发生改变。
   5 更年期:研究显示更年期干眼症状加重，雌激素补充治疗并不使干眼患者的各项检查结果发生改变，反而会加重眼部症状。
   6 病毒: E-B病毒会损害泪腺，引起部分患者发生干眼。
   7 角膜接触镜:经常戴用接触镜会导致或促使形成干眼，观察发现停戴接触镜最常见的原因之一为干眼，这可能是通过眼表改变对泪腺形成的一个反馈机制。
   8 激光手术:激光手术后许多患者会发生干眼。暂时性干眼是由于切除角膜神经后**反应消失，抑制了反馈性泪液生成。
   9 环境污染:灰尘和污染的空气**眼表发生炎症，增加干眼的相关症状。
   10 睑板腺炎: 睑板腺炎与干眼密切相关，确定睑板腺炎的类型及其对干眼的影响对于充分理解干眼很重要。
   阻塞性睑板腺炎是睑板腺管上皮过度角质化，睑板腺开口闭塞和腺管内脂质浓缩聚集，导致患者泪液脂质层异常，眼部泪液蒸发量增加，产生干眼症状。
   脂溢性皮炎患者脂质产量增加，发生脂溢性睑板腺炎。脂溢性皮炎患者比正常人更常发生干眼，可能是眼表炎症反馈作用的结果。最近发现遗传机制可能控制着睑板腺脂质混合物中游离胆固醇的量，游离胆固醇越多，越可能引起阻塞性睑板腺疾病及相关炎症。
   细菌性睑板腺炎及睑缘炎，患者睑缘有细菌过度生长，引起炎症和过度角化，腺体阻塞。由于游离胆固醇的水平部分地决定细菌群、过度生长的范围和特性，因此遗传机制可能是一个因素。
   角膜上皮细胞基底膜营养不良，也称周期性角膜上皮损害综合症和点状－地图状－指纹状营养不良，临床上很常见，其发病率达10%~20%。这种疾病可产生与干眼相似的症状，而干眼会使这些症状加剧，晨起眼痛是它的特点。九 干眼与反馈抑制机制
   干眼的发生与许多潜在因素有关，大多数情况下是多因素作用。
   此外，角膜和泪腺之间是相互影响的。泪腺产生的生长因子、酶、蛋白质和抗体对维持眼表的正常是必要的。当泪腺异常时，眼表就容易受损害和发生炎症而出现干眼症状。角膜通过反馈回路影响泪腺功能。正常眼泪的产生是由眼表接受**上传到大脑，然后下传给泪腺而完成的。当角膜受损时信号发生改变，就会抑制泪液的产生。抑制的结果使得眼表更加缺少泪液而进一步受到损害。这种情况在激光手术及戴用接触镜后表现得很突出，当角膜损害时，泪腺发生广泛抑制。因此，干眼治疗需要恢复眼表正常和打断反馈抑制。



十 干眼的治疗
   由于干眼的原因各异，所以需要对不同患者进行个体化治疗。
1 人工泪液
   治疗干眼最简单的方法是使用人工泪液。人工泪液是水溶的溶液，渗透压低于正常水平，不含有营养素及生长因子，但含有多种盐类及其他成分以调节渗透压和粘性。一滴人工泪液是泪液体积的许多倍，滴眼时可以冲走碎屑及许多正常泪液层的成分。频繁使用时，每一次使用都会影响眼表渗透压，使病人感到不适。
为防止污染，滴眼液中往往需要加入防腐剂或杀菌剂，这些成分有一定毒性，眼部重复用药时毒性作用尤其应该注意。
   人工泪液中常含有提高粘滞度的成分，既可增加人工泪液的粘性，又可减缓人工泪液对眼表的**，提高患者舒适感，但粘滞度过高可能会影响视力。



2 薄雾制剂
   天然泪液薄雾剂克服了一般人工泪液的弊端，使用不加添加剂及防腐剂的纯水制成细小微滴，直径在40~60微米，避免了渗透压波动问题。当这些微滴落在眼表时，直接经过脂质层稀释水样层，而不冲走泪液的正常成分。



3 泪小点栓塞
   栓塞泪小点可以减少泪液排出，增加泪液容积。这种方法适用于Schirmers值很低的病例，通常栓塞双眼下泪小点。
   最好选择非永久性的硅胶泪小点栓，一旦有泪溢发生便可取出栓子。栓子引起炎症或脱落的患者可采用烧灼封闭泪小点。烧灼法可永久封闭泪小点，很难再通。泪小点栓塞后阻碍正常的泪液冲刷作用，泪膜上会有免疫介质积聚而引起症状。
   正常眼泪小点阻塞时，泪腺组织会调整降低泪液的产生，所以泪溢发生很短暂。泪小点栓塞后泪膜的渗透压恢复至接近正常，角膜的反馈抑制机制改善，泪液产量增加。因此，栓塞治疗，特别是对眼表炎症较重的患者，还存在一些问题。



4 泪液**剂
   有两类药物可以**泪液产生，它们是拟副交感神经药匹罗卡品和δ受体激动剂。匹罗卡品剂量为5mg，作用持续4~6小时。它最初是用来治疗口干的，也能促进泪液分泌；Evoxac具有润滑作用，与匹罗卡品作用相似。这两种药每天2~3次，副作用有出汗、胃肠蠕动加快和膀胱收缩，唾液分泌过多，因此更适用于老年患者。δ受体激动剂可局部应用，增加黏液分泌和副泪腺分泌。



5 抗炎药物与免疫抑制剂
   由于干眼症状大多由眼表炎症引起，因此局部和全身应用药物来调整及控制炎症效果较好。全身应用强力霉素、二甲胺四环素或其他类型四环素可有效治疗睑缘炎和红斑狼疮。这些药物通过限制脂肪酶活性、减弱白细胞移动和调整眼睑菌群来达到治疗目的。它们单独治疗干眼的效果较弱，需配合其他药物联合治疗。
每天服用3~6 g的亚麻子油和鱼油胶囊可影响前列腺素合成，流行病学和最新实验表明这种治疗有很好的效果且危险小。
   环孢霉素A有**性但可忍受，研究显示经常使用可使Shirmers值增加，眼表炎症减轻。
局部使用类固醇可明显减轻眼表炎症，但因为副作用较多，应慎重使用并密切随诊。最新发明的氯替波诺是一种疗效较好，只在局部起作用的类固醇，可安全用于眼表过敏症治疗。



6 性激素
   干眼症女性比男性更常见，而且经常发生在更年期。更年期失去雌激素的支持并不减少泪液的产量，但干眼症的发生却更多。大量研究显示激素补充治疗会增加干眼症状，雌激素与孕酮合用似乎较好，但疗效不确定。
   在老年人和更年期，雄激素活性减少对泪腺功能降低可能有一定作用。局部应用雄激素治疗已在研究，结果并不乐观，使用过程中副作用较多，包括面部及躯体多毛，血液胆固醇增高和男性化。



小 结
   干眼不仅是一类疾病，也是一个生理心理学问题，它的产生有许多潜在因素，其症状主要由炎症引起。通过调整这些因素和抑制泪液生成的反馈机制，可以恢复眼表的健康状态。清除炎性介质并减少泪膜的渗透性张力，改善眼表细胞的微环境有利于泪腺功能恢复。
   有关干眼症的治疗，薄雾（天然泪液）和无防腐剂的人工泪液可已经常使用，来改善眼部微环境。全身应用亚麻油和鱼油有助于恢复和抑制炎性反应。严重病例局部加用免疫抑制剂如环孢霉素A可进一步抑制炎症。治疗伴有睑板腺功能不良或红斑狼疮的干眼患者时，可以全身应用四环素类抗生素。对于局部治疗仍不能有效缓减症状的患者，可应用粘滞度较大的人工泪液以增强舒适度。泪小点栓塞有助于保持泪液，但会减弱自然冲刷机制，因此，应该首先试用可吸收或可取出的泪点栓子。
   所有治疗方法的最终目的为尽可能恢复眼表微环境的平衡，因此干眼的治疗一定要强调个体化。

火**旅

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三**家

谢谢楼主分享

小**生

很详细的资料，谢谢分享。

1****n

学习了

d****l

回复 1# 海盘竹舍


    谢谢楼主

g****o

有理

h**p

听了之后，感觉还是不知道怎么治疗干眼症

z****7

真够详细的，谢谢楼主指教！

l****o

跟医院i里 的 治疗不 同

y****i

这样也能发。。。。

a****0

不错 顶

段*

回复 1# 海盘竹舍


    谢谢

j****g

跟医院里的治疗不同

陆*萍

{MOD}

s**y

好东西

j****l

l****y

口服四环素治疗干眼，有启发。

x****3

很详细的资料，谢谢分享

g***2

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