【求助】病例求助

邀**松

某女，42岁，农民，福建莆田人。
                                                           
主诉   
进行性腹胀、双下肢水肿2月余。                                                         
现病史
患者在2月多前无明显诱因出现进行性双下肢踝部水肿并逐渐向上蔓延至大腿，水肿用指压有明显的凹陷，而且以身体下垂的部位明显 ，发病以来无尿频、尿急、尿痛和血尿。无寒战发烧。该病历发病后逐渐出现腹部饱胀感食欲减少，而且腹胀越来越严重，近来逐渐出现气喘以平卧和走路时为重无黄疸、腹痛、呕吐、呕血便血、里急后重。无咳嗽朐痛.大便溏每日2—3次，小便少色稍黄。发病后曾在当地医院做过B超报告“1肝硬化失代偿期 2 腹水中量 3 胆囊壁肿胀——低蛋白血症”具体用药不祥 。病后睡眠尚可，体重稍减。      
既往史 个人史家族史
  7——8岁时患过肝炎，36岁时因肝硬化上消化道出血做过脾切除术，术后偶尔有腹胀肝功能转氨酶轻度升高。患者一直在家务农，无不良嗜好。无肾炎糖尿病高血压史，家族无遗传病史。                                
   体格检查                                                                                                                T37c P 80次 P18 次 BP130/85 发育正常、营养差、自动**、慢性病容脸色苍白 神清 皮肤无黄染 蜘蛛痣 眼睑无水肿巩膜轻度黄染结膜苍白，全身淋巴结无肿大，口腔无特殊气味，颈静脉无怒张、朐部皮肤静脉无曲张、肺部呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心脏心界无扩大；听诊心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆平卧时高出朐部，腹壁左上部可见一条十多工分的手术疤痕，静脉明显曲张其血流脐上往上脐下往下。腹水征阳性。无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性。肾区无叩击痛。余无异常发现。
试验室检查                                                                                                         
   B超以描述，血常规未查，尿常规：蛋白3+ 红细胞3+ 肝功能生化：总蛋白49g 白蛋白20.2g 白球比例0.7 谷草66 lu 谷氨酰转肽酶 52u 钙1.94mmol 二氧化碳17.7mmol 总胆汁酸37.9umol 其余正常。                                                            
请求爱友及各位斑竹们的帮助：                                                                       
  1诊断                                                                                                                  
2 治疗    最好有中西结合的。                                                                             
  谢谢大家了！

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-15 23:05 编辑 ]

幸*草

诊断：肝炎肝硬化（失代偿期）　腹腔积液（***性）　低蛋白血症
治疗：卧床休息。高热量、高蛋白和富有维生素的清淡饮食为主。低钠饮食、利尿及补充白蛋白以减轻腹水和水肿。利尿效果不佳的顽固性腹水，行腹水穿刺放液，同时给予白蛋白和速尿。保肝、退黄、促进肝细胞生长。如：促肝细胞生长素，谷光甘肽，苦参碱等。目前以对症支持治疗为主，肝硬化后肝组织难以逆转，对终末阶段内科治疗无效的，考虑肝移植。

三**声

原则上同意肝硬化失代偿并发肝肺综合征
治疗同意上述原则,中医可以用下方加减:石菖蒲20滑石20酒制大黄20郁金20栀子10菊花10大腹皮10丹皮15连翘15丹参30白茅根30甘草6党参10白术15


edited by 三峡之声 on 2005-12-20 at 07:51 PM

邀**松

#2  没交代清楚是什么类型的肝炎。没查肾功能。没查血电解质。
二楼我已经交代清楚了生化全套里除了上面所示的其余都正常了，另外该病历的乙肝的表面抗原阴性，表面抗体阳性。甲胎蛋白AFP 1.6ng/ml

鱼***游

初步诊断：1肝硬化失代偿期
                   2肝肾综合征
治疗 1一般措施 卧床休息，限制水钠的摄入，以高热量，高蛋白，纤维丰富易消化为主。
2.护肝治疗。预防感染。
3.利尿：如果利尿剂效果欠佳，可用速尿联合多巴胺腹腔内注射治疗顽固性腹水。4.血管活性药物应用 如多巴胺可以扩张肾脏血管，增加肾血流量及肾小球滤过率作用。
6.扩容  可以增加肾血流量及肾小球滤过率，不过要防止引起心衰及肺水肿
7.腹水回输，补充白蛋白等

k****n

请问5楼的朋友，为什么诊断肝肾综合症？有何依据？

k****n

基本同意2楼的意见

梁*灵

Originally posted by 三峡之声 at 2005-12-20 07:34 PM:
原则上同意肝硬化失代偿并发肝肺综合征
治疗同意上述原则,中医可以用下方加减:石菖蒲20滑石20酒制大黄20郁金20栀子10菊花10大腹皮10丹皮15连翘15丹参30白茅根30甘草6党参10白术15

该病人大便溏每日2—3次，没腹痛，又有腹水，应是肝木克脾土，脾虚水肿，如再用凉药，巩重虚之，见肝之病，当先实脾，应补脾兼利水为上策。
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苏*生

上边的朋友说的不少了我看就是肝硬化，低蛋白血症
处理：１休息高蛋白饮食
　　　２给抗生素
　　　３处理腹水输白蛋白，放腹水在回输
　　　４保持电解质平衡这时候不能怕输液增加腹水因电解质不平衡腹水更加厉害的

短*鳄

诊断:1肝硬化2低蛋白血症3功能性肾衰(肝肾综合征)?
治疗:卧床休息!饮食3高1低为主!补充热量注意水 电解质 酸碱平衡
      根据肝功治疗腹水!
    楼主还要注意消化道出血!
其他的我说不好就不说了!

邀**松

12 29日
今天复诊见患者经过这几天的用药：白蛋白 10g两天，双克、安体舒通、浓缩知柏地黄丸，浓缩逍遥丸。现在患者呼吸困难已经消失，水肿明显消退至小腿下部，腹水也逐渐消退，饮食增加，大便一天一次成形，但是这两天尿量不多，色微黄，一天1—2次，睡眠尚可。
这是我一个中医朋友帮我看并描述的舌象“她口唇紫绀，舌质红，舌苔白腻”
其它无明显变化。
复查尿常规蛋白2+ 红细胞3+ 丙肝抗体阴性、血常规 单核细胞13.51%（正常3—12%）单核细胞绝对值 1.3正常0.3—1.2E9/L 红细胞压积 34.7（正常37—43%）血小板体积分布宽度 10.3%（正常14.5—18.1%）其它的血常规项目都正常。胸片提示双肺未见明显异常，肋隔角清晰。现在就是尿里面的红细胞和尿蛋白很麻烦，这个到底是肝炎相关性肾炎还是肾的本身的问题？
2006-01-04
生白术30 枳实12 苡仁30 茯苓30
泽泻12 旋复花（包）12 茜草12 制鳖甲12
当归12 苏梗12 制半夏9 生姜3片础上加了西药：双克、安体舒通、心得安、寿比山。因为这几个药我本来一直和知柏地黄丸、逍遥丸一起用，我把知柏地黄丸、逍遥丸停用，用以上的方子。现在病人的病情和原来天差地别如下：气喘消失，双下肢的水肿只有在用力按压的情况下才有轻微的凹陷，尿量明显增加一天5——6次色清白，无口干喜饮，饮食增加不多，大便一天1——2次，量适中，不干不稀。睡眠尚可。舌质红舌苔前2/3薄白，后1/3白厚腻。脉沉、迟 、细而无力。

邀**松

2006-01-07
复诊，查了大生化（血生化全套）：总蛋白 65.3 白蛋白 18.7 球蛋白 46.6 白球比例 0.4 谷草转氨酶 62 谷酰转肽酶 61 碱性磷酸酶 170 总胆固醇 6.88 低密度脂蛋白 5.25 a羟脱氢酶 420 肌酸激酶 301 钠 134.9 氯 114.1 钙 1.94 其它的各项都正常。尿常规 蛋白现在消失 红细胞还有 3+
病人自述：自己没什么不适，偶尔会有小腿抽筋，口有点干，不喜饮，饮食和以前差不多，大便一天5—6 软，量一般。小便日也是5—6次量多，色微黄。睡眠近两天入睡可以但是一夜会醒两三次。无恶心呕吐、腹胀腹痛。无头晕头疼。体检时发现心律 58次/分，心音低，律齐。腹围比前三天小了6厘米（原来84现在78）。双下肢水肿指凹比前三天稍深。
脉细、弱、沉而无力
本人考虑：1在诊断上应该是肝硬化失代偿合并肾炎型肾病综合征理由是以前没有高胆固醇现在上升，尿比重不高，尿蛋白和红细胞较多、低钙。病程已经有一段时间病情比较稳定。2在治疗上现在考虑，补钙和白蛋白，撤心得安，减少利尿剂用量。
厚朴6g、佩兰12g、石菖蒲12g，草果9g, 槟榔12g生白术30 枳实12 苡仁30 茯苓30 泽泻12 旋复花（包）12 茜草12 制鳖甲12
当归12 苏梗12 制半夏9 生姜3片

邀**松

2006-01-11

今天患者又来复诊
病人自述：偶尔还会有小腿抽筋，口不干，不喜饮，无口苦，饮食和以前差不多，大便一天2-3 软，量一般。小便日也是4-5次量多，色微黄。睡眠可以。无恶心呕吐、腹胀腹痛。无头晕头疼。体检时发现心律 68次/分，律齐。腹围比前三天大了4厘米，双下肢指凹水肿。这几天消退不明显。
脉细、弱、沉而无力。
西药
加双克一天两次、安体舒通一天两次、寿比山、钙片

必**容

看了这个病例，简单的说说个人的一点拙见：
个人考虑：
1.肝硬化失代偿期
2.肝肾综合征

该病例的几点讨论点为：
        1.该患者是什么原因引起的肝硬化，比较常见的是乙肝、丙肝，血吸虫病、酒精性，通过楼主所给资料可以大概排除乙肝、丙肝，酒精性。所以我还是考虑血吸虫病引起，要不真的病因不太清楚。
        2.到底是肝肾综合征还是本身的肾脏疾病，不知道该患者是先有肾脏疾病，还是先有肝脏疾病。我考虑该患者长期低蛋白血症致蛋白的大量漏出，使肾脏负荷加重，肾小球滤过率和肾血流量减少。

（以上均为我个人的一点看法，还请大家多多讨论，互相提高！！！）

丹**男

诊断爱友和林兄已经说的差不多了,我说些不同的啊,不对的请各位多多给予指教
功能性肾衰竭又称肝肾综合症
多发于肝硬化中晚期,以少尿,无尿,氮质血症稀释性低钠血症,低尿钠,但无肾脏器质性损害为特征,,多由腹张导致食少,吐泻,利尿不当,毒素清除力降低所致,从患者的情况看,有这方面的迹象,尿量不是排除的理由,另外导致肝硬化的原因至今仍是一个不解的谜!
另外,从林大哥的描述来看,患者应属于中医内科鼓胀,本为脾肾阳虚,标为水湿内停,
用济生肾气丸+胃零散加减
依据;
一,患者为中老年病人
二,患肝病多年
三,符合鼓胀的辨证要点
四,,白腻苔
当然中医讲究四诊合参,诊断可能未必正确
另外:本人觉得对于肝硬化的中晚期,非病情紧急所必须,尽量不要用过多的药物,以免加重肝肾负担,平时多给予营养支持治疗和防止继发感染足够了
.:)本人反对西医化的中医治疗方案-------即把疏肝理气,活血化淤作为肝硬化的通则,西医认为其可以改善肝脏血液循环,促进肝细胞的恢复
理由:中晚期的患者都已正气不足,气虚,阳虚是肯定的,而上述药物,耗气伤血,并不利于正气的恢复,虽然中医有气能行水的说法,但后期多是因气虚阳虚无力推动水行所致,正气足水自行矣!
:lol:,我学的中西医结合专业,中医西医,都不特别精通,说错的,希望各位爱友林大哥给予指正,
:)谢谢

[ 本帖最后由 丹心豪男 于 2006-2-16 01:24 编辑 ]

l****3

1肝硬化失代偿期
[治疗原则]
　　1、一般治疗
　（1）休息，失代偿期肝硬化，应休息乃至完全卧床休息，以减低肝脏负担。
　（2）饮食：应是高热量、高蛋白质、低脂肪饮食，应补充足够的维生素B族。如果不能进食，可给予静滴葡萄糖溶液。有肝性脑病的征象，可限制蛋白质的摄入，以减少蛋白质在肠道内产氨，加重肝性脑病。
　（3）“护肝”药物，常用的药物有肝泰乐100MG 3次/日；肌苷片0.2 3次/日；鲨肝醇，水解肝素等也可选用。
　　2、顽固性腹水的治疗
　（1）限制水和钠盐的摄入轻度腹水，下肢水肿患者，进食低盐饮食，每日摄入氯化钠1.2克左右；明显腹水伴下肢水肿者，应进无盐饮食，每日摄入氯化钠应在1克以下。水摄入量应在1000毫升以下。
　 （2）利尿剂的使用：醛固酮拮抗剂安体舒通，20MG，4次/日，同时加用双氢克尿塞25-50MG，3次/日。如效果欠佳，还可加用20%甘露醇250ML，1小时内静滴完，1次/日。
　（3）腹腔穿刺放液，使用利尿剂效果差者可选用。每次放腹水2000~3000毫升或更多。放腹水的同时，如有条件，可静滴白蛋白10—20克，每周1-2次。
　　3、其他治疗方法
　（1） 自身腹水回输，或腹水超滤后回输，可节省患者费用。也可采用腹腔一颈静脉分流术，门、腔静脉分流术。
　（2）合并上消化道出血时，可用止血剂；同时给予导泻、食醋灌肠以预防肝性脑病。
　（3）腹膜炎一旦发生，应给予抗生素治疗。
　（4）肝性脑病者给予静滴谷氨酸钠，左旋多巴或给予精氨酸等治疗。

(****足

同意肝硬化失代偿并发肝肺综合征

邀**松

这个患者最后死于消化道出血肝昏。

癌****2

快肝昏迷了。
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