高血压病治疗---------推荐小剂量联合用药ZT

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高血压病治疗---------推荐小剂量联合用药ZT
　　2003年6月欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学协会（ESC）
共同制定并发表了第一个欧洲高血压处置指南。在此之前ESH和ESC一
直认可并使用世界卫生组织（WHO）和国际高血压协会（ISH）1999年
制定的高血压诊治指南。WHO在制定指南时必须面向全世界，而欧洲
是经济较发达地区，所以有些决策可能有别于WHO的规定。例如，考
虑发展中国家的经济条件，WHO未推荐高血压患者做超声心动图检查，
但该检查在欧洲已相当普及。最近有人回顾性分析了上个世纪90年代
6个欧洲国家（英国、芬兰、德国、意大利、西班牙、瑞典）和两个
北美国家（美国、加拿大）高血压的患病率，发现欧洲6国高血压的
平均患病率为44.2％，较两个北美国家的高血压患病率（27.6％）高
60％，因此欧洲迫切需要一个针对自身的指南，在这种背景下于2003
年6月13日在意大利米兰由ESH／ESC共同发表了《动脉高血压处置指
南》，该指南得到了ISH的认可。
　　欧洲指南除删除了临界高血压（140～149／90～94mmHg，临界收
缩期高血压140～149／＜90mmHg）外，基本沿用了以往的血压分类，
保留了理想血压、正常血压、正常高值血压和单纯收缩期高血压这些
概念。但同时指出，高血压的定义和分类是人为的，所谓高血压的诊
断阈值就是指当大于等于该血压水平时，诊治的利大于弊。所以欧洲
专家们认为不能用一个界定值划分正常和异常血压。例如：130～139
／85～89mmHg，对高危患者就是高血压，而对低危患者则属正常高限
范围。因此尽管JNC7中“高血压前期”的提出，有助于提高民众防止
意识，但ESH／ESC不同意也不支持该提法，他们认为“高血压前期”
不仅仅是一个新概念，它包含了收缩压120～139mmHg和舒张压80～89
mmHg的广大人群，按照JNC7的定义，约25％～50％的美国人属于“高
血压前期”。因此这一概念的引入，不仅会导致人们无端的焦虑，而
且也给社会带来巨大的经济和医疗负担。另外“高血压前期”患者中
也仅30％的人最终转变为高血压，所以ESH／ESC对“高血压前期”的
科学性和可行性提出了质疑。
　　评估总的心血管危险因素是ESH／ESC指南与JNC7的主要区别点之
一。专家们认为，高血压患者的预后不仅受血压水平的影响，更主要
决定于患者总的心血管危险性。所以ESH／ESC指南在保留WHO／ISH和
JNC6对心血管危险性分层的基础上，增加了对正常血压和正常高限血
压人群的危险评估和分层；另外在分层中引入了“平均危险性”这一
概念，并用危险性轻度、中度、重度和极重度的增加，代替旧指南中
的“低危”“中危”“高危”和“极高危”，这样能更精确表达相对
危险性的增加。
　　评价心血管危险因素有多种方法，根据Framingham标准指南中的
危险性轻度、中度、重度和极重度增加，定义为未来10年内心血管病
的绝对危险性分别是＜15％、15％～20％、20％～30％和＞30％，而
依据SCORE图表上述术语则提示致死性心血管疾病的危险性分别为＜4
％、4％～5％、5％～8％和＞8％。
　　欧洲指南再次强调了降压治疗的目的是最大限度地减少远期心血
管事件发病率和死亡率的总危险性，指南规定患者血压至少要降至14
0／90mmHg以下，对合并糖尿病者靶血压应小于130／80mmHg。但指南
没有简单规定治疗阈值，它认为起始治疗方案应根据心血管危险性的
总体水平和血压水平共同决定，但前者更重要，这不但适用于高血压
患者，而且也适用于血压为正常高限的人群。ESH／ESC指南规定对于
血压≥180／110mmHg的患者应在药物治疗的同时评估心血管危险性，
而对于血压小于该水平的中轻度患者，应根据危险分层确定治疗方案。
对于危险性“高度”和“极高度”增加的患者应立即开始药物治疗，
危险性“中度”和“轻度”增高的患者，则暂时不用药物治疗，继续
监测。
　　指南强调了降压治疗的益处主要来自血压下降本身，建议利尿剂、
钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂和β阻
断剂这五种降压药物均适于高血压患者的起始和维持治疗，不刻意推
荐某种药物为一线药物，但指南同时提醒医生们，在选药时要根据药
物的特性，患者的病史，个人喜好等情况因人而异。另外由于目前高
血压的控制率较低，发达国家也仅25％左右，其中副作用导致的治疗
依从性差是影响控制率低下的重要因素，所以指南认为，不能忽略降
压药物的副作用。
　　由于约2／3以上病人需要联合用药才能使血压达标，因此两个指
南均重视联合用药，但不同的是，ESH／ESC指南同时推荐了两种起始
降压治疗方法：小剂量单一药物治疗和小剂量两药联合治疗。两种方
法各有利弊。一般来说对血压水平很高，或高危患者（即使血压不太
高）应选择联合用药，以尽快控制血压，保护靶器官，建立病人和医
生的自信。但联合用药有可能使患者使用不必要的药物，增加副作用，
因此建议使用小剂量联合治疗，以尽量避免副作用。指南也推荐使用
固定剂量的复方制剂，认为有效且有较好耐受性的两药联合方式如下：
利尿剂和β阻断剂、β阻断剂和α阻断剂、利尿剂和A－CEI、利尿剂
和ARB、钙拮抗剂（二氢吡啶类）和β阻断剂、钙拮抗剂和ACEI、钙
拮抗剂和ARB、钙拮抗剂和利尿剂。其他药物之间的合用也未被禁止，
必要时可采用3种或4种药物合用。对于首选单药治疗而降压欠佳的患
者，虽然不断换药最终或许可以找到一种有效的药物，使病人继续单
药治疗，但这种作法成功的概率很小，所以ESH／ESC指南更主张其后
就采用联合用药。
　　欧洲专家认为，指南针对的是一个疾病，而医生面对的是情况千
差万别的病人，所以尽管JNC7和ESH／ESC指南利用的循证医学证据相
似，但ESH／ESC的《动脉高血压处置指南》的灵活性有利于提高患者
的依从性，提高达标率。
　　当然ESH／ESC指南还存在一些不足和局限。例如一个糖尿病病程
为2年的高血压患者的预后，肯定有别于病程为20年的同类患者，但
指南未考虑病程对危险分层的影响。另外尽管指南利用的证据只是持
续3～5年临床试验的结果，且中间指标占了相当比重，但指南提出的
建议却是终生的。
　　WHO一直强调并提倡疾病诊治指南应尽量区域化。和美国、欧洲
相比，无论是经济，还是高血压流行学、临床表现，中国都有自身特
点，因此中国的医生和高血压患者也迫切需要一个中国自己的指南。

      2003 年   E SC／ ES H 血 压 分类     
                        收缩压     舒张压  
                      （mmHg      （mmHg   
最佳血压               ＜120        ＜80  
正常血压               120 129       80 84
正常高值血压           130 139       85 89
Ⅰ级高血压（轻度）     140 159       90 99
Ⅱ级高血压（中度）     160 179       100 109
Ⅲ级高血压（重度）     ≥180        ≥ 110
单纯收缩期高血压       ≥140        ＜90  
     非同日反复血压测量

    2003 年  JN C  7 血 压 分类        
血压分类      SHP mmHg          D BPmmHg
正常          ＜120       and  ＜80     
高血压前期     120 139     or   80 89   
1级高血压      140 159     or   90 99   
2级高血压     ≥ 160       or  ≥ 100

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不错，是个好资料，我很满意！

妙**生

谢谢楼主提供这么好的资料

眭*

对于心血管方面知识较浅薄的非常有用

p****c

学习学习了！