【资源】原发性肝癌非手术治疗方案的选择

落**霜

原发性肝癌非手术治疗方案的选择
      
      　　原发性肝癌的治疗一般而言，手术切除为首选治疗手段，肝动脉结扎、插管、冷冻、激光等姑息性外科治疗也有较好的疗效。但我国肝癌大多合并明显的肝硬化及肿瘤早期播散，能获手术治疗的病例仅占20%左右。对大多数肝癌患者，特别是中晚期患者，非手术治疗仍不失为主要的治疗方法。
      　　经肝动脉灌注化疗与栓塞联合应用的肝动脉化疗栓塞术被公认为非手术治疗的首选方法。其主要适用于不能切除的肝癌，特别是以右叶为主而肿瘤较大或位于肝门区与下腔静脉等大血管相邻者，或术后复发而无法手术切除者。切除术前应用可使肿瘤缩小，有利于二期切除；术后应用则可消灭残癌，减少复发。此外，还可用于控制破裂出血、疼痛和动静脉瘘形成。但有以下情况禁忌应用：①门静脉主干癌栓阻塞且肝门区无明显门脉侧支循环；②严重肝功能障碍或伴明显黄疸或大量腹水；③明显肾功能代偿不全；④明显凝血机理障碍或出血倾向；⑤严重高血压、冠心病、心功能不全；⑥肿瘤体积超过全肝70%。
      　　超声导引下经皮穿刺瘤内注射药物，以无水乙醇最为常用。利用无水乙醇对肿瘤细胞的蛋白变性和脱水作用及对肿瘤内小血管的凝固栓塞作用可安全有效地达到治疗目的。主要适用于肝功能基本正常、无明显黄疸腹水及远处转移、肿瘤结节直径小于3cm、结节总数不超过3个的肝癌患者，部分病例可获根治效果。无水乙醇也可用于门脉癌栓内注射。大肝癌常有肿瘤包膜浸润或血管侵犯，单纯注射可能无效，宜与其他疗法如肝动脉化疗栓塞结合应用。除无水乙醇外，还可瘤内注射醋酸、热盐水、化疗药物、细胞因子等以及微波固化治疗。此外，超声导引下门脉化疗和（或）栓塞也是一种有用的治疗方法。
      　　一般而言，肝癌对放射治疗相对不敏感。但放疗对于全身情况较好、肝功能基本正常的局限性肿瘤（主要位于右肝）有一定姑息疗效，部分病例可获根治。对病情较重者如肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸、骨转移引起的剧痛等可用以缓解症状。为提高疗效和减轻放射性肝损伤，目前多采用移动条野照射或超分割放疗与肝动脉化疗交替治疗。在导向治疗中，常以放射性核素标记亲肿瘤载体（如单克隆抗体）进行内放射治疗。放疗与中药合用可减轻放疗的副作用。对于严重肝硬化、肝功能损害和全身情况差或伴发肝昏迷、消化道出血者不宜进行放疗。
      　　肝癌化学药物治疗的全身应用多无确切疗效，而经肝动脉局部灌注多种化疗药物用于肝癌姑息性切除术后和不宜切除的肝癌肝动脉插管术后，可取得一定疗效。但在以下情况时不宜采用化疗：①晚期肝癌，肝功能失代偿；②肝癌破裂或消化道出血；③全身情况差，骨髓造血功能低下；④重要器官功能障碍。目前多将化疗药物与栓塞剂合并应用于化疗栓塞。与亲肿瘤载体结合的导向化疗亦在探索之中。
      　　生物治疗可用于其他抗肿瘤治疗的辅助治疗。生物治疗对于防止肝癌根治切除术后的复发及控制转移可能有较大的价值。目前多采用局部或区域治疗，或与其它治疗联合应用。细胞因子基因、“**”基因、抑癌基因、反义基因及多药耐药基因用于增强抗肿瘤免疫功能、优化药物敏感性、恢复和增强肿瘤抑制基因作用、阻断癌基因功能、保护机体免受损伤等的实验研究已取得可喜进展，但临床应用尚有许多问题有待解决。
      　　中医中药主要适用于临床肝硬化明显，而肝癌结节较小并弥漫全肝者。肝功能明显损害的肝癌患者，可先用中药治疗改善后再用其他治疗。对于手术、放射、化学药物等治疗，可用中药作为辅助治疗。而对于晚期肝癌，可首选中药治疗。在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾。
      　　由于肝癌病情发展较快，症状明显，并发症较多，因此对症治疗和并发症的处理也不可忽视。特别是对晚期患者，可能比抗肿瘤治疗更显重要。对于肝癌所致的腹水、癌热、癌痛、恶病质等均应积极治疗。
      　　肝癌患者病情复杂，宜根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点和适应证选择最佳方案。决定治疗方案的关键因素为：①肝功能代偿程度；②肝脏肿瘤大小和数目；③肿瘤累及部位；④门脉主干有无癌栓。对于早、中期肝癌，如肝功能代偿、估计可切除者，应积极施行手术切除。术后综合治疗预防复发、控制和消灭残癌。不能切除者，可行姑息性外科治疗，待病灶局限、肿瘤显著缩小后，可行二期切除。根治性切除或二期切除术后出现亚临床复发或单个转移者，应积极争取再切除。对不能手术者，病灶大而广泛，可作肝动脉化疗栓塞术，并辅以生物治疗、中药治疗等综合治疗，部分病人肿瘤缩小后仍可手术切除。病灶小而局限，可作无水乙醇瘤内注射或放疗。对于肝功能失代偿或晚期、门静脉主干癌栓患者，则以中药治疗为主，适当应用化疗及支持、对症治疗。总之，应根据不同的病情，采取积极、综合的治疗方法，达到消除肿瘤、延长生存期、提高生活质量等目的。

w****3

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落**霜

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w****6

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