术前肌注黄体酮降低输尿管镜损伤的临床研究

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探讨术前肌注黄体酮降低输尿管镜致输尿管损伤的临床价值。方法：术前30分钟肌注黄体酮40mg。采用西***olf  F8/9.8硬性输尿管镜进行输尿管镜检或输尿管取石1077例。结论：肌注黄体酮能松弛输尿管平滑肌、降低平滑肌电活动频率，加之尿流量增加的冲击作用，使输尿管松弛和舒张，副作用少，安全简便，可明显降低输尿管损伤发生率，特别适合初学者和一些基层医院应用。
关键词：黄体酮  输尿管镜  输尿管损伤
输尿管镜用于输尿管镜检和输尿管取石已较为广泛，可免除患者开放手术的痛苦，目前已成为治疗输尿管疾病的首选治疗方法[1-2]，随着熟练程度的增加，输尿管损伤发生率明显下降，但输尿管损伤仍有发生，发生率一般为2%~8%[3-4]。我院自2000年1月—2004年4月采用术前肌注黄体酮，输尿管镜进行输尿管镜检和输尿管取石1077例，发生医源性损伤6例，发生率为0.56%，现报告如下：
1        资料与方法
1.1        一般资料
本组1077例，男425例，女652例，年龄15~78岁，其中输尿管上段结石127例，中段结石351例，下段结石538例，输尿管狭窄61例，结石最大为2ⅹ0.9CM，最小0.4ⅹ0.6CM，112例有患侧手术史，IVU检查患侧结石以上输尿管扩张786例，143例患侧不显影。
1.2        术前准备和手术方法
术前30分钟肌注黄体酮40mg；手术时硬膜外麻醉后取截石位，采用西***olf  F8/9.8硬性输尿管镜，瑞士气压弹道碎石机；输尿管镜进入膀胱后，适当调高灌注压力，直视下进入输尿管或在F4~F5输尿管导管引导下进入输尿管；尽可能在液性扩张下进镜，根据结石大小及与输尿管壁相嵌程度，行气压弹道碎石术和/或直接取石；取石后常规留置输尿管导管或双“J”管引流并使用抗生素。
2        结果
本组1077例中，505例直视下进入患侧输尿管，其余572例在输尿管导管引导下进入输尿管，进镜顺利，未发生输尿管损伤。仅6例在气压弹道碎石时，由于结石与输尿管壁相嵌顿，有较多炎**肉组织，视野不清晰，弹道碎石时冲击针造成输尿管穿孔，取石后，输尿管镜通过穿孔段，留置导管引流，患者未出现术后并发症。
3        讨论
输尿管镜诊治技术具有微创、痛苦轻、恢复快、直视下观察病变部位等优点，其并发症主要是输尿管粘膜下假道形成、穿孔、撕裂，粘膜袖状剥离和术后输尿管狭窄、闭塞等。主要原因多为强行操作、视野不清、输尿管或输尿管口不够松弛时硬性扩张，对输尿管下段解剖和病理生理状况了解不够、碎石不慎等。由于输尿管下端解剖关系较为特殊，使得输尿管口松弛、扩张在整个输尿管镜操作过程中的作用变得尤为重要，而术前肌注黄体酮使输尿管平滑肌松弛，利用液压扩张即可顺利入镜，从而减少术中和术后并发症的出现。本组中505例患者无需行输尿管口扩张，直视下进入输尿管，占总数的46.9%，余者在输尿管导管引导下通过输尿管口，视野清晰。
临床上使用黄体酮治疗肾绞痛和输尿管结石已较为普遍，有报道指输尿管平滑肌存有α受体、M受体和β受体，黄体酮主要是①作用于输尿管平滑肌的M受体，使输尿管平滑肌电活动频率减慢；②作用β受体，使平滑肌松弛、扩张；③有拮抗醛固酮的作用，影响肾小管上皮细胞对钠和氯离子的重吸收，从而产生渗透性利尿作用[5—7]，达到解痉止痛作用。戴慧华等人通过肌注黄体酮前后进行B超检查发现用药后输尿管显著扩张，超声显象清晰[8]。有资料显示黄体酮对输尿管平滑肌的作用与药物浓度有关，浓度高，作用效果好[7][9]。本组病例术前肌注黄体酮40mg，松弛效果较为满意。黄体酮为孕激素类药物，仅偶见恶心、头晕及头痛、寻麻疹、**胀痛、肝功能异常、女性可出现月经减少或闭经等不良反应，但多发生在长期连续用药，单次用药很少出现，本组病例末出现上述并发症。
输尿管镜术能否成功入镜是腔内检查和碎石的前提，初学者感到最困难和最容易造成损伤的部位是输尿管口，本组病例在进行输尿管镜术时，可见到输尿管口较为松弛，液压扩张输尿管口即呈开放状，入镜顺利，初学者较易掌握。而输尿管镜最常见的并发症是穿孔，发生的原因主要是操作中视野不清、输尿管不够松弛时硬性扩张、盲目进镜或碎石所致，为了避免和减少输尿管穿孔，则必须使输尿管松弛，视野清晰后再入镜，使用黄体酮能减少输尿管平滑肌电活动频率，减慢输尿管的蠕动，输尿管处于松弛状态，使输尿管相对伸直，输尿管在术中很少出现痉挛或由于输尿管的蠕动造成入镜视野不清、成角等情况，本组患者在液压扩张入镜时发现输尿管处于松弛状态，输尿管的蠕动较少，可清楚的观察到输尿管腔，无需硬性扩张，操作较易掌握，损伤小，术中输尿管粘膜出血较少，视野清晰。本组61例输尿管狭窄患者，直视下导丝通过顺利，引导输尿管镜通过狭窄段时阻力较小，扩张狭窄段较易，而且损伤小，出血少，能清楚窥视输尿管腔情况，减少并发症的发生。
综上所述，我们认为术前肌注黄体酮能松弛输尿管平滑肌、降低平滑肌电活动频率，加之尿流量增加的冲击作用，使输尿管松弛和舒张效果好，术中损伤小，药物副作用少，安全简便，可以作为输尿管镜术首选辅助方法，特别是对初学者和一些基层医院值得推广应用。

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有没有效果的

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明天做手术试用一下

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好东东，可以试试

史*江

有和术前应有盐酸山莨菪碱的比较研究吗，术前应用这两种药，哪一种会更好一点呢，求解。