脊髓损伤的分级标准及预后

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脊髓损伤的分级标准　
脊髓损伤的分级目前采用ASIA（美国脊髓损伤学会）的神经病损分级法（Neurological Impairment Scale*）进行分级。可分为A、B、C、D和E五级。ASIA A为完全性损伤（运动和感觉完全性损伤）；不完全性损伤有ASIA A、B、C、D，其中ASIA B为感觉不完全性损伤、运动完全性损伤，因此属不完全性损伤，ASIA C 为损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力<3级，ASIA D为损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力>=3级；ASIA E 为基本正常传统的、被广泛应用的脊髓损伤的分级方法还有Frankel功能分类法：
脊髓损伤程度与类型----运动感觉
A 完全性-----无任何运动或感觉功能
B 不完全性------仅保留部分感觉功能，包括骶部感觉，但无运动功能
C不完全性-----损伤平面以下保留部分肌肉运动功能，但无有用的功能存在。
D不完全性-----损伤平面以下保留部分随意的、有用的运动功能，可扶拐行走
E完全恢复-----运动和感觉功能完全复原，但仍可有异常反射
神经恢复的预测完全性四肢瘫患者如果损伤超过1个月时感觉和运动仍是完全丧失，则下肢运动功能几乎没有恢复的可能。但是上肢神经功能恢复仍极重要，因为这有助于判断患者的自理***能力。对一块肌肉来讲，肌力至少在3-5级（有在关节活动范围内抗重力运动的能力）才有实用的运动功能。
功能恢复预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能性有多大。本研究中心编写的内部资料介绍了运动损伤平面的最初肌力与下一平面运动功能恢复几率的关系。Ditunno等发现如果SCI后1周运动平面（C5肱二头肌）的肌力为2-5级，则所有患者下一平面（C6桡侧腕伸肌）的肌肉都可达到功能性的肌力（≥3级）。最近的另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有一个运动平面恢复的可能性为70%～85%。
其他研究重在最初肌力与预期恢复程度的关系。几项完全性四肢瘫的研究发现在SCI后1周至1月内，肌力1～2级的肌肉最终有90%可恢复到≥3级。而SCI后1月肌力为0级，那么位于最低运动损伤平面的下一平面的肌力在1年后恢复到≥3级的只占27%。以下两个阶段的肌肉恢复到≥3级的仅为1%。延迟转变，即损伤超过1月才从完全性转变为不完全性的SCI，都与最终运动功能恢复没有直接关系。
在完全截瘫的研究中，Warters等用SCI后1月作为检查基础时间，73%的患者（108：148）在1年后神经损伤平面没有变化。只有2个患者神经平面恢复了2个阶段以上。最初神经损伤平面T9以上的患者，下肢运动功能没有1例恢复。最初肌力1或2级的肌肉约70%在1年后恢复到3级或3级以上。与此相比，最初肌力0级的只有3～7%在1年后发展到3级。最初下腹部肌力存在的患者，有26%的屈髋肌力恢复到≥3级。4%的患者（6：148）延迟转归为不完全性SCI。6名转归中的3名患者膀胱/直肠控制得到恢复，2名患者能以交替步态行走。
绝大多数完全性SCI患者神经恢复发生在损伤后6-9个月。此后，随着12-18月平台期的到来，则恢复的几率迅速下降而很少能再改善。
不完全性SCI神经恢复的预测
颈髓不完全性损伤比完全性损伤的恢复程度更大。最近一项多中心研究比较了不完全性和完全性四肢瘫患者上肢肌力的恢复情况。90%以上的不完全性损伤患者的上肢至少有一个运动平面恢复，而完全性损伤则为70%-85%。如果同一阶段皮区内的**觉存在，则最初肌力0级的肌肉恢复到3级的机会很高（92%）。
Waters等（1994）以损伤后1个月的检查为基线回顾性地研究了不完全性四肢瘫和不完全性截瘫的运动和感觉功能恢复情况。根据ASIA标准，发现两者的恢复程度和几率相对恒定，而与最初神经损伤平面无关。ASIA标准确定了上肢5块关键肌和下肢5块关键肌。左右两侧每块肌肉的评分各为1～5分，所以下肢总的运动评分最高为50分。
按50分标准，绝大多数不完全性四肢瘫和截瘫患者在损伤后第1年内下肢运动功能评分大约提高12～14分，第2年则改善不大。如没有任何明确刺痛和钝痛界线的不完全性四肢瘫则没有任何下肢功能恢复。四肢瘫患者上肢运动评分在第1年内提高11分，第2年改善甚微。
不完全性截瘫患者损伤1个月后肌力1或2级的肌肉在1年后有85%肌力提高到3级。相比较而言，1个月时肌力0级的212块肌肉中有55%（117：212）仅恢复了某种程度的意志控制，但只有26%（55：212）恢复了实用运动功能（≥3级）。不完全性四肢瘫神经恢复程度与截瘫相似。两者的运动功能恢复绝大多数出现在前6～9个月，12个月时达到平台期。
特殊综合征
前索综合征主要影响脊髓丘脑束和皮质脊髓束，而后柱未受损伤。此综合征患者运动功能恢复程度明显低于其他不完全性损伤患者。中央索综合征的特征是上肢运动损伤重于下肢。以前的研究报道57%～86%患此综合征的患者可***行走。Penrod等（1990）观察了年龄对此综合征的影响，低于50岁的患者97%（29：30）可***行走，高于50岁的只有41%（7：17）。Foo发现源于颈椎硬化症的中央索综合征只有31%的患者能行走，平均年龄为65岁。Brown-Sequard综合征造成同侧的本体感觉和运动丧失及对侧痛温觉丧失，其预后较好，几乎所有患者都能恢复良好的行走功能。理论上讲对侧轴突可促进神经恢复。运动恢复从近端向远端，伸肌早于屈肌。
行走功能预后
社区行走所要具有的运动功能前已叙述。具备社区内行走功能的患者必须在无人扶助下在家里或屋外能走相当远的距离。有人认为SCI患者只有一侧屈髋肌≥3级，另一侧股四头肌≥3级，才能进行有效的行走。一侧配戴有一定踝背屈活动度、固定踝关节的小腿支具，另一侧用相似踝关节固定和锁住膝关节的长腿支具，患者就能自己行走。但要保留完整的本体感觉。根据下肢运动功能积分50分标准，可对任何类型的SCI患者行走的预后进行
完全性SCI患者几乎不能行走。在一项完全性截瘫的研究中，1个月后只有5%（7：148）的患者利用传统的矫形器和拐杖能交替行走。其中2名患者延迟转变为不完全性损伤。同一研究中的61名完全性四肢瘫患者，90%不能恢复下肢的功能，而且没有患者能行走。
在关于不完全性截瘫恢复的文章中，Waters等报道76%（41：54）的患者最终能恢复社区内行走功能：38人在1年后恢复，3人在2年后。不完全性损伤的不同ASIA分级（B-E）之间无差别。29名最初（1个月）下肢积分≥10患者1年后都能行走。运动积分在1～9分间的患者1年后70%（7：10）可以行走。积分为0分的患者1年后33%（5：15）可以行走。而且所有屈髋肌力或伸膝肌力≥2级的患者在1年后恢复社区内行走功能。Crozier等（1992）也报道开始股四头肌肌力至少2级并在2月后至少一侧股四头肌肌力恢复到≥3级的所有患者最终都达到功能性行走。
与不完全性截瘫相比，不完全性四肢瘫患者恢复行走功能的可能性很小。Waters等发现只有46%的不完全性四肢瘫患者（76%不完全性截瘫患者）1年后恢复社区
行走功能；他们把此归因于四肢瘫患者上肢肌力受到严重损害，因而没有足够的
力量扶拐行走。Burns等也重视不完全性四肢瘫的行走功能恢复的研究。低于50
岁的ASIA C级的患者91%（30：33）可以行走，而ASIA C级高于50岁的只有
42%（13：31）能恢复行走。所有ASIA D级的患者都能恢复行走功能，而与年龄
无关。Foo强调了SCI与颈椎关节病变的关系。31%（10：32）的不完全损伤患者能***行走，但患者平均年龄65岁。Burns和Foo都强调了年龄对SCI预后的影响。
不完全性SCI的一个亚型是感觉存在而运动丧失（“运动完全性”）。Maynard等（1987）发现44%（8：18）的运动完全性损伤患者（感觉保留，运动丧失）恢复行走功能。Crozier等（1991）证实**觉的保留显著影响运动完全性损伤患者的行走功能预后。以72h时的功能检查为基准，89%有**觉的患者恢复行走，仅有轻触觉无**觉的患者恢复行走功能的只有11%。有人认为是传导**
觉的脊髓丘脑束靠近皮质脊髓束的缘故。