周围神经损伤

酒*黄

周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。

一 周围神经损伤的机理与分类

（一）损伤机理
引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。
由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见，有可能在伤后一期修复。这类损伤切口边缘锐利，组织损伤小。由于周围神经通常与主要血管相邻，因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。并可立即进行神经的一期修复。
钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。神经断端常不整齐。偶可引起神经的部分或完全断裂，但绝大多数为不完全离断。钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。损伤即使较轻，也常可引起神经功能丧失，但一般无需特殊处理，神经功能可自行完全恢复。即使最终需要手术探查的较严重病例，损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度，因此，周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。由枪击伤（无论是高速还是低速）引起的周围神经损伤，2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。枪击伤后神经功能恢复率较低，约为45%。
伴有骨折的周围神经损伤，约95%发生在上肢，最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。尺神经和腓总神经损伤的发生率较低，正中神经损伤更少见。正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。实际上关节脱位时神经损伤更为常见，主要为牵拉伤，据报道，18%膝关节脱位和13%以上的髋关节后脱位可发生周围神经损伤。继发于骨折的神经损伤80%以上能自行恢复，而继发于脱位者自行恢复的可能要低得多。
骨－筋膜间隔综合征可能由多种损伤引起。当间室内组织肿胀压力达到很高水平，神经和肌肉的血供可被阻断，引起细胞缺血损伤和死亡。骨－筋膜间隔综合征如能及时发现，可通过立既而广泛的筋膜切开加以有效的治疗，肢体功能有可能完全恢复。如果缺血时间较长，神经和肌肉就会发生严重缺血坏死。由于伴有严重的肌挛缩、神经周围有广泛瘢痕形成及神经损伤涉及很长一段，因此往往难以进行延期修复。

（二）诊断
多数病人，通过物理检查结合病史即可明确诊断和损伤类型。臂丛神经损伤往往伴有肩部和颈前部的软组织损伤，手、臂可有明显的运动和感觉障碍。神志清楚的病人可以较准确地测定感觉和运动功能。当损伤涉及特定的神经时，可有相应的感觉和运动异常。

（三）神经损伤的分类
表14-1神经损伤的分类
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损伤的分级损伤的解剖结构
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一级仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤
二级轴索断裂但神经鞘无断裂
三级轴索和神经鞘均断裂
四级神经束断裂
五级神经横断伤
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表14-1介绍了神经损伤的解剖结构分类，这一分类有助于预后估计和指导手术时机的选择。
Ⅰ度损伤由神经震荡或压迫损伤所致，神经传导功能可完全丧失，但解剖连续完整性仍完好。随着传导功能恢复，神经功能可完全恢复。因此，损伤当时虽可有神经功能的完全丧失，但在伤后数天或数周可完全恢复。对Ⅰ度损伤一般无需特殊处理。
如果神经受到牵拉或其他严重损伤，伤部某些轴突可发生断裂，形成所谓Ⅱ度损伤。牵拉可引起神经较长阶段的损伤。由于仅仅是轴突断裂，神经鞘尚完整，所以轴突可从损伤部位再生至终末器官，而不会发生错位生长。神经生长速率约为1mm/天或1英寸/月，直至功能恢复。纯粹的Ⅱ度损伤神经功能应能完全恢复，除非神经损伤位于肢体近端，以至在神经轴突长至终末器官之前运动终板或感受器已发生萎缩。
Ⅲ度损伤除轴突断裂外，还有神经鞘断裂，因此，当轴突再生时，可长入非原位神经鞘，导致错位生长。神经鞘断裂还可导致神经内瘢痕过度生长，使轴突生长很难逾越。神经功能如能恢复，其所需时间取决于损伤部位至终末器官的距离，轴突生长速率与Ⅱ度损伤相同。
Ⅳ度损伤为神经束断裂，神经内瘢痕更多。轴突必须穿过这些神经内瘢痕，长入远段神经鞘，神经功能才能恢复。治疗时如能作部分切除并吻合神经可显著提高疗效。
Ⅴ度损伤表现为周围神经完全横断，伴有大量神经周围组织出血，瘢痕形成。如不作手术则神经功能基本上不可能恢复。Ⅴ度损伤可局限于很短的一段神经，如刀片或玻璃切割伤，神经断面锐利。也可为很长的一段神经损伤，如骨折或严重的钝性损伤所致。如疑为Ⅴ度损伤，必须探查神经、手术修复。

二、周围神经损伤的治疗

（一）早期处理
周围神经损伤的早期治疗取决于伴发损伤。如有必须修复的动脉损伤在修复动脉时发现神经断裂，可根据伤口条件和技术条件，同时一期修复断裂神经，或将断端互相拉近，以单股钢丝或尼龙线固定于周围软组织，以后再作延迟一期修复。
伤后早期处理的原则之一是避免受伤神经的再次损伤。周围软组织的持续出血可使神经受压迫而加重损伤。神经受钝性损伤后，邻近骨折片的移位可使神经撕裂或受压，引起附加损伤。二次损伤有时可使原本能恢复的受损神经产生不可逆性的损害。
抗生素在治疗周围神经损伤方面的作用仍有争议，但多数开放伤，特别是伤口有污染时，手术前后必须使用广谱抗生素。复杂骨折早期必须以夹板固定，清创后改用更为可靠的制动方法。正确处理创口，控制感染，是周围神经损伤早期处理的另一重要原则。
任何神经损伤，如相应的神经分布区仍保留有部分运动和感觉功能，则通过上述一般处理常可获得良好效果。即使受损神经分布区未发现任何运动和感觉功能，早期也无法判断仅用非手术治疗神经功能能否自行恢复。由于多数神经损伤后，神经的连续性仍然保留，因此，应有足够的时间来观察和估计神经功能能否自行恢复。

（二）手术时机的选择
周围神经的修复时机依赖于损伤的类型及前述的一些基本原则。有三个可供考虑的修复时机：(1)一期缝合或在伤后1月时修复；(2)伤后2月时探查修复；(3)伤后3个月时探查修复。但臂丛神经的挫伤和牵拉损伤应观察更长时间，4个月后如无恢复迹象方考虑探查。
1.一期修复
创缘整齐锐利、创口可以见到神经断端、检查时发现相应分布区有明显的运动和感觉障碍，可一期修复神经。此类损伤相对少见，是唯一能一期缝合的类型。急诊一期修复必须具备两个条件：(1)神经断端切缘整齐，无明显挫伤；(2)具备神经修复的技术能力并能获得所需的显微手术器械。就最后结果来说，一期缝合并不比延期缝合效果更好，但在修复臂丛神经、坐骨神经近端、指神经等损伤时一期缝合有其明显的优点。因为一期修复时尚无大量瘢痕组织形成，且损伤部位解剖相对较清楚。
2.伤后一月缝合
许多学者认为神经损伤即使完全断离，也应在术后1月时缝合。理由是延迟缝合切口愈合较有保证明显减少了感染的可能性，可以更精确地将神经断端瘢痕组织修除并显示正常神经束，且此时神经鞘变得较坚硬，使神经外膜缝合更为方便可靠。伤后约３周时，神经原的代谢及增殖活动处于最高水平。因此短暂的延迟缝合对神经功能的最终恢复并无不利。当然神经切断伤不应延至一月以上才修复。
3.伤后二月修复
除臂丛神经挫伤和牵拉伤常需观察4个月外，几乎所有周围神经损伤（包括弹击伤、碾压伤、牵拉伤、骨折或注射伤等）如伤后２月未发现有神经功能早期恢复的迹象，应行探查术。探查时常可发现，这类损伤神经连续性多数完好。由于瘢痕组织增生，神经变得粗大，通常质地坚硬,表面凹凸不平。如术中测定通过神经瘤的神经动作电位显示神经轴突再生，则神经瘤不必切除。因为与神经缝合相比，神经的自主再生功能恢复更为完全。如果测定时未发现神经瘤有动作电位，则应修整神经断端后再作缝合。不必再作延迟修复。

酒*黄

4.伤后三月探查
如果神经损伤部位距该神经支配的最近一块肌肉约5-7cm，则伤后2个月，该肌可能是轴突生长、神经功能恢复的边界。此时，再延迟至3个月才探查是合理的。延迟等待期间，定期作肌电图检查。如纤颤电位减少并出现复合运动动作电位则表明神经功能有自主恢复。如在伤后3月未发现有神经再生的证据，则必须作神经探查，并在术中测定神经动作电位(NAPs)。延迟时间太长，运动和感觉终末器官长期失神经支配可影响最终结果。由于失神经时间是术前延迟时间与轴突从缝合端再生到终末器官所需时间的总和。因此术前最短而又合理的延迟时间有利于神经功能的最佳恢复。

（三）电生理检测
对周围神经的诊断和治疗日趋依赖电生理检测。在伤后数天或数周，电生理检测价值并不大，即使神经完全离断，肌电图仍可检测到残余的肌电，但不会有随意的肌收缩活动。由于Ⅰ度神经损伤引起的传导阻滞可持续数周，在此期间，肌电测试也不会显示神经活动。Ⅱ度或Ⅲ度损伤，肌电恢复的前提是损伤部位的神经再生。如果损伤部位靠近运动支的起点，且离所支配肌肉较近，则伤后1-2个月之内肌电有可能恢复。神经肌电恢复可能先于可见的随意肌收缩。肌电图显示神经肌电生理恢复是继续采取非手术治疗的有力证据。在伤后2个月内既无肌肉随意收缩活动的恢复，也无可见的肌电恢复，通常说明有必要作手术探查。
周围神经修复术中应用电生理检测技术比术前诊断更有价值。如果术中发现周围神经为Ⅴ度损伤即神经已完全横断，则不必再作神经动作电位测定。然而大多数损伤病例的神经连续性仍然保留，外观无法辨别神经轴突是否充分再生越过损伤部位。损伤部位或邻近损伤部位的神经瘤不一定完全破坏神经结构，因为神经瘤的瘢痕组织也许多数位于神经外膜或在神经束之外。此时，只有通过神经动作电位的测定来判断是否应作神经瘤切除加神经吻合术。神经部分离断显然也需作神经修补术，但如果保持连续的部分恢复良好，电生理检测证实有明确的神经动作电位通过损伤部位，则仅作横断部分修复的效果优于神经损伤处全部切除后重作修复的效果。
如神经被解剖游离后，发现连续性完整，术中应先用电**诱发肌肉收缩。如果未诱发出任何肌肉收缩，则应设法测定神经动作电位。伤后6-10周时已很易发现再生神经的动作电位。
先**伤处近端神经，并加以记录。如果发现有神经动作电位，那么逐渐向远侧移行记录以证实神经是否再生并通过损伤部位。如检查显示已有神经动作电位存在，则表明至少有2000-3000条直径5μm以上的有髓轴突增殖，并说明可持续作非手术治疗。因此，发现神经动作电位时禁忌作神经切除,而缺乏神经动作电位时可考虑神经切除加缝合术。有神经动作电位的病人中90%受损神经分布区有某种程度的恢复。然而，如果在伤后6个月以上才发现有神经动作电位，临床恢复也极不肯定。

（四）神经修复的方法
1.神经外膜修复
神经外膜缝合是最常用的神经断端吻合方法。在放大镜或手术显微镜下，将5-0或6-0的单股尼龙缝线安放在神经远近段的两侧以确保修复神经时的正确对合。用手术刀或剃刀片截除神经瘤、或修整原已完全断裂的远近神经断端，至神经切面出现突起的正常神经束、且无明显的神经内瘢痕为止。神经切端的出血可用明胶海绵止血，几分钟后可将明胶海绵冲去，通常不会再出血。有时需用双极电凝来止住小动脉出血。然后利用原已安放在神经两侧的缝线将神经远近断端拉拢后打结，以细缝线间断缝合神经外膜的其余部分。吻合神经时不应有张力。神经缺损较少时，可通过游离神经的近、远断段或屈曲关节、神经移位（例如肘部尺神经移位）等方法来避免张力下缝合。如缺损较长时，可通过神经移植来避免修复时的张力。
2.束间修复
在外科显微镜下横断或修整损伤神经,截除所有瘢痕至在截面上可分清一束束的神经束。将每一残端的神经外膜袖切除以利辨别神经束或神经束组。通过直接缝合或神经移植，将神经近、远端相对应的神经束一一缝合。各神经束或神经束组横断与吻合部位应不在同一水平。神经移植常取自腓肠皮神经，可用于对接神经束或神经束组。用单股10-0或11-0的尼龙线缝接神经束膜与移植神经的外膜。正中和尺神经损伤时，应用本法修复的效果优于神经外膜修复，也优于张力下神经直接修复。

（五）影响神经修复的因素
神经损伤的程度、神经周围组织的破坏程度、伤口的污染情况、病人的年龄及全身情况等可影响神经修复效果。其中神经损伤部位的局部条件可能是影响疗效的最重要因素，局部瘢痕形成可使轴突生长受阻，或错位生长。此外，远断段神经束在伤后头3个月可发生萎缩，最多可达60-70%，从而导致远断段神经横截面减少，轴突无法长入远断段神经束。

（六）术后处理
周围神经损伤修复缝合后应常规应用外固定，以防止由于关节活动而致吻合处断裂。术后持续固定3周。3周时，神经再生业已开始，吻合部位的力学强度已有所提高。3周后，应鼓励逐步增加关节活动度，在密切观察下每周使关节活动增加115°左右，关节活动度的增加可通过使用外固定加以控制，既要逐步增加自主活动度，又应防止关节活动过度。
周围神经修复后几周和几个月的康复训练，对获得满意疗效至关重要，必须尽量恢复肢体关节的最大活动范围，这样病人在运动、感觉功能恢复后，肢体功能即能恢复。如肌肉功能恢复不全，后期可能需作肌腱移位。
周围神经损伤常可伴有各种疼痛综合征。如臂丛神经根撕裂伤可产生烧灼样疼痛或感觉异常，这是传入神经阻滞引起的中枢痛。肢体损伤后早期可发生软组织炎症，如关节炎、肌腱炎和肌炎。损伤部位可发生痛性神经瘤和卡压综合征，引起剧烈的触痛。神经部分损伤可产生灼性神经痛，对冷**和肌肉活动感觉过敏，精神紧张时疼痛加剧。
周围神经损伤后的慢性疼痛处理困难，只有约20%的病人可获得满意效果。早期处理可用麻醉或非麻醉止痛剂，同时可加用抗抑郁药物，如阿咪替林或轻缓的安定药如安定。抗惊厥药物，特别是酰胺咪嗪也可用于缓解神经损伤后慢性疼痛，交感神经阻滞术有时可明显缓解灼性神经痛。尽管灼性神经痛通常只是暂时现象，一般持续一年，但对严重的顽固性灼性神经痛应考虑作局部经皮交感神经阻滞。

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我又一例桡神经损伤患者，吻合6月后活动自如