艾滋病母婴传播与阻断

小****1

　自从艾滋病流行以来，已有600万孕妇和超过500万的15岁以下儿童感染了HIV，其中有400万已经死于艾滋病，90%以上发生在亚洲和非洲。如果不采取干预措施，全世界每天将有1600名婴儿成为感染者。
　　母婴传播是婴儿和儿童感染HIV的主要途径，新生儿艾滋病病毒感染约有90%是通过母婴传播而获得的，可通过胎盘、分娩和母乳喂养三条途径，其中分娩时感染约占70%。主要的干预措施包括抗病毒药物的应用、选择性剖腹产和人工喂养。进行综合干预后，母婴传播率降到了8%~10%。然而，由于费用问题，预防性治疗无法在广大的发展中国家推广应用，因而绝大多数的艾滋病病毒围产期感染得不到有效的阻断。
　　第一节 艾滋病病毒感染与妊娠
　　一、艾滋病病毒感染者的妊娠问题
　　若夫妇双方均为艾滋病病毒感染者：应避孕，避免妊娠；一旦怀孕，建议尽早终止妊娠。若夫妇双方有一方为艾滋病病毒感染者：此时如果采用无保护性{BANNED}，就有把艾滋病病毒传播给对方的危险。若计划妊娠而又希望降低对方被艾滋病病毒感染的危险，可采用排卵期无保护性{BANNED}方法；对于男性为艾滋病病毒感染者，女性为艾滋病病毒检测阴性者，可考虑采用无艾滋病病毒感染者**进行人工授精的方法；另外也有将艾滋病病毒感染丈夫的**进行清洗处理后，去除**表面游离的艾滋病病毒，再行人工授精的方法。

　　二、妊娠对艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的影响
　　1.妊娠促使艾滋病病毒感染者病情进展：由于妊娠本身造成孕妇的免疫机能处于抑制状态使妊娠期发生机会性感染概率较大，而此时的药物治疗又受到种种限制，导致妊娠期间艾滋病病毒感染者的并发症发生率增加，并加速进展为艾滋病。
　　2.妊娠期间生殖器感染增加胎儿感染艾滋病病毒的机会。

　　三、艾滋病病毒感染对妊娠及生殖状态的影响
　　1.妇科疾病发生率增加：艾滋病病毒感染引起免疫力低下，导致妇科疾病发生。主要表现为人类**瘤病毒感染及宫颈上皮内瘤变发生率增加、性传播疾病及盆腔炎性疾病的发生率也明显增加。
　　2.月经失调发生率增加。
　　3.艾滋病病毒感染者的妊娠率下降：可能与盆腔炎或其他性传播疾病有关；另外可能与艾滋病病毒感染者的行为有关，因为其本身不愿意妊娠，更倾向于避孕以减少艾滋病病毒传播。
　　4.艾滋病病毒感染者发生自然流产和胚胎停育增加：早期宫腔内感染影响胚胎发育。
　　5.艾滋病病毒感染孕产妇早产、胎儿宫内生长受限及围产儿死亡率增加。

第二节 母婴垂直传播
　　一、母婴垂直传播的途径和时机
　　美国艾滋病临床小组对母婴传播方式做了以下定义：对于妊娠合并艾滋病病毒感染且非母乳喂养者，新生儿出生后48小时内出现艾滋病病毒阳性被认为是宫内感染；出生后1周艾滋病病毒阴性而后转为阳性者为分娩过程中感染。对于母乳喂养者，出生后90天内艾滋病病毒阴性，90~180天转阳，可认为产后经哺乳传播。
　　通过对HIV感染母亲所生的婴儿进行的PCR和病毒培养显示了在怀孕晚期和分娩期的传播在HIV垂直传播中占有很大的比例。
　　1.宫内传播：母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。宫内传播被认为是病毒通过胎盘实现的，艾滋病病毒可直接感染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿循环。
　　2.产程中及分娩过程中传播：分娩过程中的传播是胎儿与含有病毒的血液及宫颈**分泌物接触实现的。在分娩前和分娩时经母体—胎儿微循环的血性传播，尤其在宫缩时被感染的概率增大，此时婴儿的头皮直接接触母体子宫**口的分泌物，并且母体行会阴切开术、应用胎儿头皮电极、**助产都会使胎儿皮肤或黏膜破损伤口直接接触母体的血液或产道分泌物而被感染。此外，还可能经羊膜感染。当母体存在细菌性感染时，母体的白细胞可以进入羊水中并通过胎儿的皮肤、黏膜、肠道和肺进入胎儿体内。目前认为分娩期艾滋病病毒垂直传播的危险性最大。
　　3.产后传播：产后哺乳也是HIV重要的传播途径。这种危险性在婴儿出生第1个月最严重，并且随着母乳喂养的继续，其危险性持续存在。

　　二、影响母婴传播的危险因素
　　1.妊娠期：
　　(1)产妇原因：
　　①病情程度：母体病毒数量是决定垂直传播最重要的因素。母体病毒载量越高，母婴传播概率越大，当母体病毒量超过平均数值时，母婴传播率增加两倍。
　　②母亲的营养状况：维生素的含量影响艾滋病病毒的母婴传播。母体维生素A的含量越低，婴儿感染的可能性越大。这可能与维生素A的缺乏影响**黏膜或胎盘组织的完整性，并改变其机体免疫功能的特性有关。其他微量元素(硒、锌等)对艾滋病病毒的母婴传播也有一定的影响。此外，丰富的营养可以提高孕产妇机体的免疫功能，减低病毒载量和病毒在生殖器和母乳中的含量而减少传播概率。
　　③不良的行为：孕妇的一些不良行为，如吸烟、静脉***、多**及孕期无保护性行为与垂直传播相关。
　　(2)胎盘因素：胎盘是抵御艾滋病病毒传播的屏障。在妊娠初期，胎儿可以通过不同的途径与母体细胞和体液接触，炎症等引起的胎盘损伤可以促进病毒的传播。胎盘病理学证实，胎盘中亦发现了艾滋病病毒。

　　2.分娩过程：
　　侵袭性的操作产前检查及分娩过程中的侵袭性操作如羊水穿刺操作、胎儿镜检查、婴儿头皮电极、会阴侧切术等，可能增加胎儿的感染概率。
　　①胎膜早破：胎膜早破时间是影响母婴传播率的***因素。以4小时为界，超过4小时比低于4小时发生母婴传播的危险性高出2倍。产程越长，感染概率越大。
　　②分娩方式：**分娩和双胞胎中的第1胎有较高的感染危险。在**分娩过程中，胎儿较大程度上地暴露于宫颈分泌物和母血中。双胞胎的第1胎实际起到了清洁产道的作用，减小了第2胎的感染危险。剖宫产可以对胎儿起保护作用；阴式分娩、产钳或吸引器助产是艾滋病病毒母婴传播的高危因素。
　　③其他产科方面的危险因素：早产、产时出血、血性羊水等也具有传播的高危险性。

　　3.产后
　　产后哺乳可造成艾滋病病毒垂直传播。艾滋病病毒孕产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%。当产妇患有乳腺炎、**皲裂、**脓肿等乳腺疾病时，母婴传播的概率明显增加。

　　4.婴儿因素
　　婴儿的遗传特性可能为传播的潜在危险因素。
　　5.病毒因素
　　HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。各亚型的传播性大小也不同。

　　第三节　母婴传播的阻断
　　目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为：抗病毒药物(ARV)治疗+产科干预+人工喂养。

　　一、HIV母婴垂直传播的防范
　　1.终止妊娠：对于已确定的艾滋病病毒感染孕妇要给予相关知识的指导，强调妊娠、分娩和产后哺乳有将艾滋病病毒传染给胎儿的危险，是否终止妊娠应根据其个人所处环境及主观愿望而定。
　　2.行为干预：开展宣传教育，提高人群对母婴传播的认识；提倡安全性行为；预防、诊断和治疗性传播疾病；怀孕前夫妻俩应接受艾滋病病毒抗体测试的咨询；对于考虑接受人工授精的不育夫妇，应确定**供给者已进行艾滋病病毒测试且为阴性；若在怀孕期间有暴露感染艾滋病病毒的可能，应立即通知有关医生，接受特殊处理和检测；若已证实感染了艾滋病病毒，应尽量避免怀孕；若已经怀孕，最好及早终止妊娠；如果怀孕后仍考虑继续妊娠，应与医学专家及时联系，获得医疗保健咨询和采取一系列措施防止艾滋病病毒母婴传播。
　　3.改变不良生活方式。
　　4.心理调整。

　　二、在孕期和分娩时阻断HIV的母婴传播的方法
　　1.抗逆转录病毒治疗(ART)：妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒的数量达到测不出的水平。在抗病毒治疗和降低母婴传播危险的同时，权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。

　　(1)常用治疗方案：
　　齐多夫定(又称叠氮胸苷，ZDV)标准方案和短程疗法、泰国方案和科特迪瓦方案、齐多夫定(ZDV)和拉米夫定(3-TC)联合疗法、维乐命(奈韦拉平，NVP)单剂疗法、奈非那韦(NFV)、齐多夫定(ZDV)和拉米夫定(3-TC)联合疗法等。

　　(2)成本效益：
　　对于发展中国家，疗程短、服用简便、费用更便宜，又能针对传播危险性更大的阶段(孕晚期和分娩期)的方案倍受关注。
　　但每种方案都有其优缺点，例如毒性、耐药性、实用性和可行性等方面。如NVP是最具实用性且最便宜(约4美元)的方案，但单剂量的使用会导致病毒的耐药性增加，当长期进行抗逆转录病毒治疗时，这种选择对以后母亲的治疗的影响尚不清楚。

　　(3)抗艾滋病病毒治疗药物的不良反应：
　　抗病毒治疗药物的不良反应可在妊娠状态下影响孕产妇、胎儿健康，甚至危及胎儿生命。
　　抗病毒治疗对胎儿或新生儿产生的不良反应分为短期和长期两种。短期不良反应常见为新生儿急性线粒体毒性反应，表现为新生儿产后严重酸中毒、多系统衰竭和贫血等。远期不良反应包括致畸性、致癌性、对胎儿发育的影响和线粒体毒性4种类型。
　　在妊娠早期用药时，应充分考虑HIV引起垂直传播的危险与抗病毒药物的不良反应，权衡利弊后再做决定。

　　(4)联合抗病毒治疗与妊娠结局的关系目前尚存争议。

　　(5)抗病毒药物的耐药问题：抗病毒药物的耐药问题是导致HIV感染患者治疗失败的主要原因。
　　耐药病毒多出现于不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将HIV病毒**降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。目前引起人们关注的是预防HIV母婴传播所采用的治疗方案对母婴垂直传播和将来产妇治疗方案的选择造成潜在影响。

　　(6)高效抗逆转录病毒治疗(HAART)疗效的评价：开始高效抗逆转录病毒治疗用药4周后，血浆HIV-RNA水平下降0.5~1个级数，8周下降1个级数，4~6月应该测不出(<50拷贝/ml)。如果治疗结果未达到上述目标，可能是如下原因：服药不及时；药量不够及病毒抗药性。如果及时服药仍不能达到预期结果，应改变方案。

　　2.分娩方式：
　　(1)剖腹产分娩：许多研究表明：在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55%—80%。在发达国家，越来越多的HIV感染孕妇联合使用剖腹产结合ZDV预防性治疗方法。
　　目前的资料表明，HIV阳性孕产妇择期剖宫产的并发症的发生率介于**分娩和急诊剖宫产之间，产后并发症的发生率与普通人群无明显差异。故应对HIV感染孕妇进行咨询，告之剖宫产的危险性以及其对于预防母婴传播的优点。
对于未接受抗病毒治疗或未接受预防母婴传播治疗且HIV感染状态未知的孕妇，择期剖宫产可有效预防HIV母婴传播。
　　美国妇产科医师学会(ACOG)推荐，如果决定采用择期剖宫产终止妊娠的方法预防母婴传播，临床早孕和中孕期经B超评估孕周，确定预产期后，剖宫产的时间可选择为妊娠38周，术前不建议行了解胎肺成熟度的羊水穿刺操作。对于HIV阴性的孕妇来说，在未知胎肺成熟度的情况下，目前ACOG建议至妊娠39周或临产后行剖宫产术终止妊娠，以减少新生儿的并发症。对于HIV阳性的孕产妇来说，妊娠38周择期剖宫产终止妊娠新生儿呼吸窘迫综合征的发生率可能会增加，但是减少了临产后或胎膜早破后剖宫产的概率，从而减少了HIV母婴传播率。

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(2)**分娩：对于**分娩HIV感染孕妇，一些产科操作如羊水穿刺操作、胎儿镜检查、婴儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等，可能增加胎儿暴露于HIV感染孕妇血液的概率，增加感染可能性，因此，上述操作除非有必要的产科指征，否则避免使用。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。
有人认为，在**分娩前对产道用抗生素或抗病毒溶液进行消毒可以用较少的费用预防HIV的母婴传播。

　　3.免疫干预：
　　(1)被动免疫：多克隆抗体的应用可以降低母血的易感性，预防经胎盘屏障的感染，并可以在孕晚期和分娩期将大量的中和抗体传给婴儿。
　　(2)主动免疫(疫苗)：根据一些研究和其他病毒感染的经验，通过主动免疫可使新生儿体内获得体液和细胞介导的保护性免疫力。新生儿的主动免疫旨在预防产后通过母乳喂养造成的传播。

　　三、产后阻断
　　HIV产后传播的主要途径是母乳喂养。
　　1.提供喂养咨询：婴儿喂养是一个长期的过程，是由母亲或其家庭承担，受到很多因素的影响。医务人员无法全程进行控制与管理，因此对母亲进行婴儿喂养方面的咨询显得十分重要。
　　2.确保孕期和产后良好的营养：感染HIV妇女普遍存在维生素A缺乏和贫血，上述两种状况均与母婴垂直传播有关。缺铁与低出生体重和胎儿早产有关，是婴儿感染HIV的危险因素。
　　孕期补充微量元素减少胎儿早产和低出生体重，确保胎儿足够的铁储备。因此，建议妇女在孕期和哺乳期应进食富有营养的饮食；所有的孕妇应补充铁、叶酸、锌和其他微量元素；妇女在分娩后应补充高剂量的维生素A。
　　3.指导正确的喂养技术，注意哺乳期**的保护：**皲裂、乳腺炎和乳腺脓肿显著增加母乳传播HIV的危险。
　　在HIV高发区，不明确HIV状况的妇女有**皲裂、乳腺炎和脓肿时避免母乳喂养；如果两个**均出现感染，应挤出乳汁，巴氏消毒或煮沸后再喂奶；如果1个**感染，挤出其乳汁丢弃，以避免充血，并继续用没有感染的**喂养婴儿。
　　4.HIV阳性母亲婴儿的喂养方式选择：
　　(1)人工喂养：对于HIV阳性母亲来说，人工喂养可以完全杜绝HIV通过母乳传播给新生儿的可能，是最安全的喂养方式。因此当母亲有能力为婴儿制备和提供充足且卫生的母乳代用品时，尽量人工喂养。
　　(2)单纯母乳喂养：对于无法提供人工喂养的母亲，可采取此法。单纯母乳喂养是指只用母乳喂养，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物，因为研究表明单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养更安全。在卫生条件差的环境中，绝大多数婴儿，在出生后的头两个月，很容易因为人工喂养不够卫生或不能提供足够的营养而影响生长发育，所以最好选择单纯母乳喂养。
尽管单纯母乳喂养相对混合喂养要更安全，但早期断奶仍然十分重要，可以减少婴儿经母乳暴露于艾滋病病毒的时间，降低感染的危险性。对于艾滋病病毒阳性的妇女来说，当其有能力为婴儿提供充足且卫生的母乳代用品时，应当尽快停止母乳喂养。最佳断奶时间一般认为为产后3—6个月，最好4个月内断奶，最长可以持续到6个月。
　　(3)其他喂养方式：将从艾滋病病毒感染阳性母亲体内挤出的母乳进行热处理后，可杀死母乳内的病毒。热处理过的母乳比其他乳制品营养丰富，但热处理可降低抗感染因子的水平。

　　四、儿童卡氏肺囊虫肺炎(PCP)的预防
　　儿童卡氏肺囊虫肺炎(PCP)具有较高的死亡率，复方新诺明(cotrimoxazole，bactrim，septra)是推荐应用的预防药物，由甲氧苄氨嘧啶(TMP)和磺胺甲异嗯唑(SMX)组成。经过母婴传播的措施干预后，儿童HIV的感染率明显降低，卡氏肺囊虫肺炎的发生率也明显降低。对于已感染HIV或感染状况未知的儿童，在其出生后1年内，应行卡氏肺囊虫肺炎的预防性治疗。
　　感染HIV的母亲所生的儿童，不论其CD4+T淋巴细胞计数多少，应在出生后第4-6周时就开始卡氏肺囊虫肺炎预防性治疗。对感染HIV或者未能确定是否感染HIV的儿童，可以继续预防用复方新诺明至12个月。
　　到12个月后，对已确定受HIV感染的儿童经检测CD4+T淋巴细胞，如CD4+<750个/μl或CD4+百分率小于15%者可以继续用药，如超过以上水平的话则可停止服药。在此时经检查已确定儿童未受HIV感染则可以停止服药。
对于已发生过卡氏肺囊虫肺炎儿童，应当长期接受药物治疗，以防止卡氏肺囊虫肺炎的复发。
　　卡氏肺囊虫肺炎预防性治疗亦应具体问题具体分析，对于卡氏肺囊虫肺炎高危儿童，如CD4+T淋巴细胞数量或百分率迅速下降者，应考虑进行预防性治疗。
　　对于1至5岁的HIV感染儿童，测定CD4+细胞和百分率，如CD4+细胞<200个/μl或者CD4+细胞百分率<15%时，应继续用药。
　　对于5岁以上的HIV感染儿童，测定CD4+细胞和百分率，如CD4+细胞<500个/μl或者CD4+胞百分率<15%时，应继续用药。
　　推荐剂量及用法：口服复方新诺明450mg/m2，每日2次，每周连续服用3天。或口服复方新诺明900mg/m2，每日1次，每周连续服用3天。或口服复方新诺明450mg/m2，每日2次，连续服用1周。或口服复方新诺明450mg/m2，每日2次，每周隔日服用，共3次。
　　如对复方新诺明不能耐受，可以选用其他药物。
　　总之，通过提高母婴医疗、保健水平，注重孕期保健，规范HIV感染孕产妇产前、产时、产后处理方法和新生儿喂养和随访措施，孕期、产时和新生儿产后分别应用抗艾滋病病毒药物，采用有效抗逆转录病毒治疗，可明显降低艾滋病病毒传播率，从而预防控制艾滋病毒母婴垂直传播。相信在不远的将来，可以通过干预手段完全阻断HIV母婴传播。