人工心脏起搏器治疗并发症

睿*

　　经静脉心内膜电极安手术的并发症

　　1. 感染：

　　为起搏器置入的严重并发症，一般囊袋局部红、肿、热、痛，严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。发生率为0. 4%～0.6%。局部一旦感染应作积极处理，有积血淤滞者，先抽去积血，抽出液应作细菌培养，然后注入抗生素，必要时可给全身抗生素治疗。局部有脓肿形成经穿刺抽液无效时，应及早切开排脓，在埋藏的囊腔低位处切开引流，积极冲洗，并加用全身抗生素治疗，少数可自行愈合，不必改道埋藏。但因局部有异物，愈合的机会甚少。因此常迫不得已及早切开扩创，取出起搏器，并另设一个皮下电极（如是单极），将埋藏式改为体外佩戴临时起搏器，经积极抗生素治疗愈合，在改道对侧埋藏。全身感染机会少见。若术后体温高于38.5摄氏度，白细胞明显升高，又可排除其他原因者，必须考虑全身感染的可能。因有电极在心脏内可使心内膜损伤，此时抗生素应用更需积极，避免形成感染性心内膜炎。

　　2. 出血：

　　局部手术的出血，大致为三种情况：①锁骨下静脉穿刺处出现；②小动脉破裂出血；③插入头静脉结扎不妥出血。出血多者可形成血肿，必要时可用针抽吸，不主张切开引流，亦不主张预防血肿而术后常规放引流条。如持续出血，可在严格消毒下作探查，处理后亦应缝合。预防的方法是术时注意止血，术后局部用小沙袋压迫6h，并用绷带包扎，对使用抗凝、阿斯匹林药者必须注意。

　　3. 皮肤压迫坏死：

　　覆盖在脉冲发生器和电极表面的皮肤受压迫所致，其处理与脉冲发生器埋藏处感染相同。

　　4. 插入电极时心肌穿孔：

　　是使用硬的指引钢丝及操作粗暴所致。一有发现，应及早拔除电极到心腔内，以免引起心包填塞。

　　常发生于临时起搏时，因临时起搏电极导管较硬，用力过大可致心肌穿孔。患者感胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支阻滞图形变为右束支阻滞图形，少数病人可发生心包填塞。发生此并发症时，应将起博导线撤入心腔，重新放置。

　　5. 锁骨下静脉穿刺引起的并发症：

　　①气胸：由穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，少量气胸不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处理。②血胸：如血管被损伤且有通道流到胸腔可致血球，单纯血胸少见，常为血气胸，必要时应同胸外科医生积极处理。③误入锁骨下动脉：则可见鲜红的搏动性血液流出。只要拔出针头，局部压迫即可，文献报导有误入动脉在左室起搏者。避免的方法是先在X线下证实指引钢丝到达右心房下，然后再插入电极。④锁骨下动静脉瘘：常由进针太深，穿过静脉而达动脉。形成通道引起，较少见。必要时需作做修补术。 ⑤空气栓塞：发生率＜1%。因为胸腔在吸气时为负压。可不填而吸入空气致肺梗塞。⑥其他少见并发症：喉返神经损伤、血栓、胸导管损伤及臂丛神经损伤等。

　　二、脉冲发生器有关并发症

　　脉冲发生器外壳密封不严，液体渗漏或元件质量问题可使脉冲发生器线路损坏，电源提前耗竭，出现脉冲发放不规则，感知功能障碍。确认为脉冲发生器故障者应予以更换。

　　1. 外界环境干扰：

　　如高压电磁场、雷达、超短波理疗、电疗、电灼、局部放射治疗、磁共振等均可干扰同步起搏器。

　　2. 内环境干扰：

　　常见的为肌电干扰，避免的方法是调低感知灵敏度，使用双极电极或转埋到腹壁皮下，因此处肌肉活动较少。

　　3. 脉冲发生器埋藏处肌肉跳动：

　　发生于单极起搏时。如不能耐受，可调低输出电压和减少脉宽。如仍不能在素，可打开囊腔，在脉冲发生器外面放一硅胶管，但需留有少许作阳极。

　　4. 脉冲发生器无脉冲发生：

　　由电池耗竭和部件损坏所致。

　　5. 按需不良：

　　可能是感知灵敏度不高、心脏自身QRS或Ｐ波太低等。可调高灵敏度，若不见效，则需取出起搏器，检测起搏器感知功能和自身Ｒ波高度，才能解决问题所在而做出针对性处理。

　　6. 电池过早耗竭：

　　即未达到使用年限而过早耗竭。磁铁频率常减慢10％。

　　7. 起搏器频率奔放：

　　是由于电子线路不稳定，致脉冲频率增加到120ppm以上，可引起心动过速，或致室颤突然死亡。此为最紧急的并发症之一，心电图证实后可切断导线，然后取出起搏器而更换之。

　　三、电极引起的并发症

　　1. 电极移位：

　　是最常见的并发症之一。发生率为2％～8％。其中90％发生在一周内，如证实为电极移位，表现为起搏或/和感知失灵。早期脱位发生在术24～ 48h，晚期脱位可发生于术后一个月应及早复位。月以后，需手术将电极复位。

　　2. 慢性心肌穿孔：

　　右室壁最薄处仅2～3mm，易于引起心肌在术后被顶穿，主要症状可以有胸痛和心外局部肌肉跳动。起搏和感知功能失效，ECG和X线可证实。如能及早发现而拔出电极，一般不致引起心包堵塞。

　　3. 起搏阈值升高：

　　新安置电极的阈值应＜1.5mV。术后1～2周，阈值可升高2～3倍，有的可增高10倍，然后可逐渐下降，约1个月稳定在初次阈值的2倍左右。早期的阈值升高，叫生理性阈值升高，超过此值且持续高阈值者为病理性。一般术后3个月以上，其阈值不应＞2V左右。

　　4. 导管电极断裂或绝缘不良：

　　断裂后可出现下列情况：①完全不能起搏；②间歇起搏，是由于断裂的电极因呼吸或**改变致间歇接触所致；③漏电，是如由绝缘层被破坏所致。断裂和绝缘层损坏如在静脉外，可设法修补，否则只能更换新电极。

　　5. 危重心律失常：

　　电极插入时的机械**可引起室早、室速甚至室颤。因此安置电极时必须配备除颤器。

　　四、其它并发症

　　1. 起搏综合征：

　　主要发生于心室起搏的病人。其主要原因为：①单纯心室收缩比正常房室顺序收缩时的心排血量约降低10％～35％；②房室瓣不能同步活动。心房收缩可能出现在房室瓣关闭时，心室收缩可能出现在房室瓣开放时，两者都可使血液返流到静脉系统而使心房和静脉压升高；③房室传导能**心房和肺静脉壁上牵张感受器，迷走神经传导这些冲动到中枢，反射性地引起周围血管扩张。以上综合因素而导致头晕、乏力、低血压等，即为起搏综合征。主要见于VVI起搏的病人，在起搏器置入后，病人出现起搏前没有的心悸、气短、眩晕、头颈部跳动发胀、胸痛、面红、冷汗等症状，称“起搏器综合征”。发生起搏器综合征应将起搏方式更改为AAI或DDD等生理性起搏方式。

　　2. 起搏器介导的心动过速：pacemaker mediated tachycardia

　　是指由起搏器引起而又由起搏器维持的心动过速。是房室同步双腔起搏器应用中常见的并发症PMT的速率整理或少于起搏器的上限频率，起搏器在心动过速的产生和维持中起到必不可少的作用。

　　PMT有四种类型，通常所指的ＰＭＴ即第一种，也叫起搏器介导（或媒介）的折返心动过速、环形运动性心动过速、无休止的环形心动过速。这种ＰＭＴ的特征是：P-R间等于所控制的房室延迟时间，每个ＱＲＳ波前有起搏器信号；心动过速的频率决定于房室前传的和逆传时间之和，如前传为150ms，逆传为250ms，折返周长为400ms，则频率为150ppm。且这种频率＜起搏上限频率。在放至磁铁后，心动过速即终止，出现磁铁频率。ＱＲＳ后有时可见到逆行Ｐ波。解决的办法是延长心室后心房反拗期或改用ＤＶＩ。

　　

睿*

五、起搏器随访

　　对接受起搏治疗的病人应有计划的长期随访，及时发现起搏器故障并处理。起搏器更换指征：起搏频率比程控值下降10％，或磁率降至技术手册中规定的标准。对植入了心脏起搏系统患者的定期随访是心脏起搏治疗的重要一环，通过随访可以了解心脏起搏系统（起搏器和导线）的治疗效果，有无副作用和并发症，起搏器是否处于最佳工作状态，使患者最大受益。尤其近年来起搏器工艺水平迅速发展，各种新型起搏器不断问世，程控参数增多，功能多样化，更需加强随访观察。目前我国尚无统一随访标准，各家医院工作情况差异甚大，尚不能做到对每例植入起搏器患者都进行不可缺少的定期随访。

　　1. 随访目的

　　（1）了解患者反应和起搏器治疗效果；

　　（2）评价起搏器和电极性能，预测可能发生的起搏系统异常，如患者起搏心律变慢，预示可能发生电池耗竭或感知异常；

　　（3）发现和处理起搏系统功能故障；

　　（4）适当的体外程控，充分发挥起搏器的功能，适应患者需要，减少起搏系统并发症；

　　（5）延长起搏器使用寿命；

　　（6）进行流行病学调查，获得生存率统计，根据长期随访的存活率，评价起搏器的最终效果。在临床实践中，无法选出一组不经治疗而在病因，心律失常类型，心功能等方面均与起搏治疗组匹配的患者与心脏起搏治疗的患者组相比较，因而很难获得植入起搏器后真正的生存率提高的数字，但毫无疑问，植入起搏器后可改善患者生活质量，延长患者生命。不断总结经验，提高医疗质量。

　　2. 随访时间

　　植入起搏器后多长时间随访一次，由于患者和医院情况不同，难以统一。出院后每隔二周1次共3次，以后3个月内每月1次，接着可延长至3个月 1次。直到起搏器的临近失效，随访间期应缩短。原则上应每1～3个月定期随访一次，植入起搏器的早期和后期应加强随访，甚至1～2个星期一次，以发现早期故障和后期电池耗竭，便于及时处理，中间阶段由于电极导线和脉冲发生器性能稳定，可以适当延长随访期限，每6～12个月随访一次。

　　随访的具体时间尚需结合起搏器质量及病人的依赖性而定。根据心电图可将依赖性分为四级：I级（重度依赖）：起搏器被抑制后＞＝6s没有自身起搏发生，II级（中度依赖）：起搏器被抑制后，自身为完全性AVB，起始的起搏心跳＞＝3s或＜6s；III级（轻度）：起搏心律为低度AVB，起始的起搏心跳＜3s；IV级（无依赖性）：起搏心律规则，频率＞＝50bpm。对于I1II级者随访严格些，因为心脏停跳＞＝6s，可引起阿斯征，＞＝3s，可引起不同程度的脑缺氧（亦需参照脑动脉供血情况）。

　　三、随访的内容

　　随访方法甚多，不可能要求在一个患者身上面面俱到，需根据患者具体情况及各个医院的不同条件，使用切实可行的方法，达到随访目的。

　　1. 认真做好记录：最好设计一个随访卡，正常记录安装起搏器的情况，包括扼要的病史、诊断、心律失常类型、手术日期以及起搏器厂家、型号、系列号、起搏方式、频率及脉宽等有关情况，背面及续页记录每次随访的情况。

　　2. 病史和体检：主要了解上次就诊以来的病情变化，如有无大脑供血不全所致的眩晕，一过性晕厥等。体检主要是心律及节律。随访早期更要观察埋藏处局部情况。这是最基本而又不可缺少的随访方法，以了解患者对起搏治疗的反应，是否合并其它疾病。

　　3. 埋藏起搏器的简易测定：可用Medtronic公司的9501和信安公司的简易检测仪，测定起搏脉宽和频率，以估测起搏器的工作状态。

　　4. 常规心电图：一般3～6个月做1次。对识别起搏器功能正常和异常极有价值，只有通过心电图才能明确起搏系统功能是否正常，有无起搏和感知或其它故障。心电图是简单易行而又极重要的诊断工具，随访时每例均应做一份心电图。

　　5. 动态心电图：间歇发生的起搏系统功能故障，常规心电图有时难以发现，动态心电图可以把患者症状发生时的心电图记录下来，证实或排除患者的症状是否与起搏系统故障有关。

　　6. 活动平板运动负荷试验：可评价患者窦房结合房室结功能，确定可否采用AAI、VDD等工作方式，此外对程控适当的起搏器参数亦有帮助。

　　7. 超声心动图：可评价患者的心功能及血液动力学变化。

　　8. 胸透和摄片：每年1次，以观察心脏大小，心功能状况，电极有无移位、断裂、心脏穿孔或脉冲发生器局部固定情况。对观察电极导线位置，导线断裂等极有帮助。

　　9. 用程控器遥测：可测定起搏器的众多参数，对埋藏起搏器的工作状态一目了然。

　　10. 电话传呼监护：是利用一个附加装置，通过电话线的联系，记录出心电图，了解起搏器功能，免得病人往返门诊之不便。其最大优点是可以远距离操纵，记录当时患者的心电图变化，对不能到门诊定期复诊起搏器患者特别有用。

　　11. 起搏器的特殊检查

　　（1）磁铁试验：常用于：①估计起搏器的电能，如频率比原来少10％次，提示电能将耗竭；②当自身频率超过按需起搏器频率时，可测试起搏功能；③某些厂家的起搏器，可利用磁铁作起搏阈值边缘试验。磁铁试验是检测起搏器功能的一种简单易行而又很重要的方法，尤其适用于完全为自身心律，无起搏信号的患者。由于双腔起搏器引起的起搏器介入性心动过速(PMT)，放置磁铁后因起搏器失去心房感知，即可终止PMT。

　　（2）胸壁**试验：原理是采用高输出电压，高**频率的体外起搏器，抑制体内起搏器的电脉冲发放，籍以观察起搏器的感知功能和患者对起搏器的依赖性。尤其适用于全部为起搏心律无自身心律的患者。将普通注射针头分别刺入心尖及埋藏处的外侧皮下（心尖外侧为阴性），接上临时起搏器起搏，频率略高于埋藏起搏器频率，当其用0.1～0.5V时，能使按需起搏器抑制，表示感知功能良好；若把输出电压增加到数伏也不能抑制起搏器的脉冲，提示感知有问题。患者在更换起搏器前应进行此项检查。此外用此试验也可终止某些心动过速。

　　（3）起搏阈值测试：目前许多新型起搏器均具有自动阈值测试功能，便于随时调整输出能量，延长起搏器寿命。

　　（4）起搏器的遥测询问：这项技术可将起搏器存贮的各项资料通过程控仪调出并打印出来，籍以检查和核实起搏器各项功能，各种参数，发现可能出现的起搏器故障，便于及时处理。

　　四、体外程控

　　体外程控是起搏患者随访不可缺少的部分。通过程控可发挥起搏器最大治疗效果，某些起搏系统故障也可经程控解决，不必再行手术定位电极导线或更换起搏系统。体外程控需由程控仪完成。目前各起搏器厂家均有自己制造的程控仪，适用于本厂生产的起搏器，若使用不适当的程控仪，可对起搏器的线路造成损害。程控的内容甚多，需根据患者的需要而选择不同项目，例如输出能量(电压和脉宽)，起搏频率，感知灵敏度，不应期工作方式，AV间期，特殊功能的启动与关闭（如自动阈值测试，自动工作方式转换，随频率而变的动态AV间期，自动不应期延伸，自动心动过速终止等）。

　　值得一提的是植入型心律转复除颤器（ICD）的体外程控更为重要，准确地识别和适当的治疗参数搭配，可有效地终止室性心动过速或心室颤动，如程控参数不适当，不仅不能终止室性快速心律失常，甚至使心律失常恶化，危及患者生命。

　　当前，我国各医疗单位在使用掌握体外程控方面差别较大，总的来说是个薄弱环节。受设备和技术条件限制，有的单位还未开展此项工作，使起搏器未能发挥其最大治疗效果，也妨碍对新型起搏器的使用。今后，应通过不同途径加强随访工作。

　　此外，ICD治疗是一项高科技项目，ICD的功能复杂，价格昂贵，与患者生命安全密切相关，因此需要每2～4周随访一次，甚至持续置于医师监视之下，一旦发生问题便能立即送进医院。我国近两年来ICD的临床应用较过去发展甚快，已有近百例患者应用ICD治疗，但随访工作尚跟不上，患者还不能定期去医院随访，程控仪也不是植入ICD的医院均有配备。这是亟待解决的问题。