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老年人肺炎
Pneumonia in the elderly
概述
定义：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。
*由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，故肺炎也包括肺间质的炎症，其英文前者常用pneumonia,后者用pneumonitis
概述
老年人肺炎常指病原体引起肺实质炎症。其中细菌感染最常见。
长期以来，肺炎一直被认为是影响老年人健康的主要难题，Hourmann和Dechambre在1835年发表一系列题为“老年人肺炎”的文章，大约20年后Laennec经典地描述了该病。Olser在他编著的教科书第一版中指出肺炎是“老年人特殊的敌人”，在其第三版中则称之为“老年人的朋友”。
分类
病因分类：细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎
解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎
按肺炎发生的地点时间不同分为：社会获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP)和院内感染性肺炎（nosocomial pneumonia,NP)又称院内获得性肺炎(hospital-aquired pneumonia,HAP)
流行病学及危险因素
1921年至1930年Massachusetts州44684例肺炎的分析表明，按人口年龄计算肺炎发病率70岁年龄组是10岁年龄组的5倍，死亡率高达100倍。肺炎的发生率在20岁以后，年龄每增加10岁，发病率则增加10%。这些在抗生素应用时代前的研究，其易感性与现代化学治疗无关，与年龄有关。
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抗菌素的应用，已经完全改变这些统计数字，最近Houston的一个人群调查显示 ，3年中肺炎的住院率65岁以上老人为了30~60/万，而其他年龄组为5~15/万。检结果发现25~60%的老年人患下呼吸道感染。
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许多因素导致老年人肺炎的发病率增加。最重要的已经清楚的因素是流行性感冒。造成并发下呼吸道感染的高危因为：长期吸烟，COPD，充血性心衰，脑血管病，癌症，糖尿病，营养不良等。
病因及发病机制
引起老年人肺炎的主要病原体是细菌。社区获得性肺炎（CAP）常见病原体是：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原体也可引起感染，军团菌常被发现。老年入院内肺炎的病原菌主要是革兰阴性杆菌（GNB），约占80%，以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）最多，其次是肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌等：约20%为革兰阳性球菌，以金葡菌为多见，且多半为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）菌株。其他病原菌还包括真菌和病毒。
老年人肺炎的易感因素主要有：
老年人呼吸系统解剖生理改变和器官功能减退 随年龄增长，骨质疏松，脊柱后凸和肋软骨钙化，肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，胸廓活动受限，并由扁平胸变为桶状胸，使肺通气功能下降；气管支气管粘液纤毛功能下降；吞咽与声门常不协调增加吸入危险；咳嗽反射差，肺组织弹性减退等导致排痰功能降低。
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老年人防御和免疫功能减退 在衰老过程中，皮肤粘膜的屏障作用减弱；免疫衰老是老年人肺炎发病病死率增高的重要原因之一，可能与T细胞在免疫应答中作用减弱；同时体液免疫水平的降低有关。
口咽部定植菌增加 正常口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种情况下能阻止致病菌的寄居，如G-杆菌仅为暂时性出现，且发生率低于2%，65岁以上的老年人G-杆菌分离率可达20%，其他致病菌的发现率亦有所增加。上呼吸道寄生菌的吸入是引起肺部感染的主要途经。
老年人肺炎发病机理
口咽部细菌繁殖增多 衰弱、呼吸系统基础疾病、瘫痪、肿瘤、用广谱抗菌素者
临床表现
老年人肺炎临床症状特点：
*多发生于基础疾病之上 ； *临床症状不典型；
*非呼吸道症状有时却较为突出；
*神经系统症状；
症状和体征
突然起病、咳嗽、咯痰、发热、胸痛和肺实变体征这些年轻人原发肺炎的临床表现在老年人少见。上述任何一种表现均可出现，但通常不明显，而且起病隐袭，表现为非特异的健康状况恶化。常以“老年病人”的公式出现：意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，尚有嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热，以及伴发其他疾病。肺炎易被其他疾病的临床表现所掩盖。
诊断
临床诊断：中华医学命会1999提出的社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）诊断和治疗指南（草案）中CAP、HAP和重症肺炎的诊断标准。
CAP的临床诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛。
发热。
肺实变体征和（或）湿性啰音。
WBC＞10×109/L或＜10×109/L伴或不伴有核左移。
胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
CAP的临床诊断依据
以上下1~4项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
HAP的临床诊断 依据
患者入院时不存在，亦不处在感染潜伏期，而于48小时后在医院内发生的肺炎。临床诊断同CAP。
重症肺炎的临床诊断 依据
当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断 为重症肺炎：
意识障碍；
呼吸频率＞30次/分；
PaO2＜60mmHg、PO2/FiO2＜300,需要机械通气治疗；
血压＜90/60mmHg;
重症肺炎的临床诊断 依据
胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；
少尿：尿量＜20ml/h或80mml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗；
存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。
以上肺炎晚发性发病（入院＞5天、机械通气＞4天）和存在危险因素者，即使不完全符合重症肺炎的规定标准，亦视为重症。
病原学诊断
痰检分析 痰液标本采集方便，对病原学诊断有重要价值。合格的痰标本：多形核细胞>25/低倍视野，鳞状上皮细胞<10/低倍视野。痰液革兰染色诊断与大量痰培养标本的结果具有一致性，对肺炎球菌、流感杆菌、葡萄球菌以及应用免疫荧光法痰检对军团菌的诊断具有价值。痰培养对肺炎诊断的可信性很小，由于老年人难以得到满意的痰标本以及假阳性结果，因此，应反复查痰，提高可信性。
X线诊断
胸部X线对肺炎诊断极为重要
肺内出现新的浸润灶即可诊断
表现已小叶性岳炎或支气管肺炎居多，约占80%其次为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。
胸部 X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 胸部 平片是肺浸润和肺炎的重要方法。
肺CT经常能提供更详细肺部浸润的信息。
血培养
大约10%的老年人肺炎患者血培养可分离到特异病原体，并且很少对治疗引起误导。
侵袭性检查
纤维支气管镜(fibreoptic bronchoscopy)检查
经胸壁针吸（transthoracic needle aspiration,TNA)采样
经气管吸引（transtracheal aspiration,TTA)采样
其它实验室检查
血清学检查
DNA探针和PCR技术
血气分析
血生化检查
老年人肺炎的鉴别诊断
与充血性心衰时肺部阴影的鉴别
与肺栓塞引起周围肺野的阶段性均匀的浸润，貌似肺炎
与肺出血鉴别
与肺不张引起肺泡浸润鉴别
治疗
目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。
一、一般措施
注意饮食与营养、适当活动或卧床休息
吸氧
纠正水、电解质紊乱
二、抗感染治疗
抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药
老年人用药的特点：抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变。
如肾功能随着年龄增长和体质下降而降低，选用对肾脏有毒性作用的药物如氨基糖甙类、万古霉素等抗生素和从肾脏排泄的药物如大部分头孢菌素、青霉素等时，应考虑药物的剂量及疗程，避免药物的肾毒性；选用在肝脏代谢的抗生素时，如红霉素、氯霉素、头孢哌酮和乙氧萘青霉素等从肝脏清除，应考虑药物在肝脏的清除能力；
抗生素与老年人常用的治疗，如华法令、洋地黄之间存在着多种潜在的相与作用，均应注意；
应注意与年龄有关的抗生素相关性肠炎；
三、抗生素的选择
抗生素治疗是细菌性肺炎的病因治疗。只要诊断确立，就应开始治疗。
最初的治疗经验用药治疗，应考虑以下几个方面问题：各种情况下常见的病原学；药物的抗菌普和药效；药物的毒性；药物的价格。
得到病原学特异信息后，诺病情无改善，则需更换抗生素。
几种新的抗生素应用
三代头孢菌素+β -内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸、舒巴坦）
三代半合成青霉素+β -内酰胺酶抑制剂
四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平等）
碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）、美洛培南
头霉素、氨曲南（菌克单）
乙基西梭霉素等氨基糖甙类药物
新疗法
脂多糖抗体
肿瘤坏死因子单克隆抗体
白介素-2受体（IL-2R）拮抗剂
以上药物对降低老年人重症肺炎病人的死亡率是很有前途，并将继续进行研究。 |
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发表于 2005-5-27 21:21
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