人工全膝关节置换治疗严重类风湿性关节炎和骨性关节炎12例体会

吴*生

汤立新 宋应超 李振武 付鹏军

【摘要】 目的：探讨人工全膝关节置换术手术要点及术后疗效。方法：对我院2001年3月～2002年12月行人工全膝关节置换术的9例老年膝关节骨性关节炎和3例严重类风湿性关节炎患者进行回顾性分析。结果：按美国的HSS评分系统进行评定，术前平均分为41分，最后随访时平均分为87.7分。优：6例(50%)，良：4例(33.3%)，可：2例(16.7%)。优良率达83.3%。术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善，膝能完全伸直，肌力及稳定性均有所增加，所有患者均无感染、深静脉血栓形成及膝关节脱位等并发症。结论：人工全膝关节置换术治疗严重类风湿性关节炎和骨性关节炎疗效可靠，手术技术要求高，术前熟悉器械、仔细测量、术后预防并发症及正确的康复锻炼对临床疗效至关重要。
【关键词】人工全膝关节置换术，骨关节炎，类风湿性关节炎，术后疗效
Total knee arthroplasty in the treatment of the serious rheumatoid arthritis and osteoarthritis TANG lixin,SONG yingchao,LI zhenwu, FU pengjun, Department of Orthopaedics，Nanyang central Hospital, Nanyang,Henan 473009
【Abstract】 Objective: To study the key point and efficacy of total knee arthroplasty for the treatment serious rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Methods: 9 cases osteoarthritis and 3 cases serious rheumatoid arthritis treated by total knee arthroplasty between March 2001 and December 2002 were **ysed retrospectively. Results:According to the HSS scoring system,the average scores were 41 preoperatively and 87.7 postoperatively. Thereinto, the excellent,good and tol-lol cases were 6 (50%),4 (33.3%)and 2 (16.7%) respectively, fine rate was 83.3%.Pain, joint function and activity were ameliorated transparently after operation.The knees all can straighten, muscle power and stability were also enhanced. All patients had no complications of infection, deep venous thrombosis and knee joint dislocation. Conclusion:Total knee arthroplasty shows good clinical efficacy.Familiarizing the instrument, careful measuring preoperatively and preventing the complication, correct rehabilitating postoperatively are very important.
【key words】total knee arthroplasty, rheumatoid arthritis,osteoarthritis, knee joint, postoperative effect
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty TKA)是治疗晚期骨性关节炎、类风湿性关节炎以及其他类型关节炎行之有效的方法，能有效地减轻患者的疼痛，极大地改善关节功能，提高患者的生存质量。随着人工关节材料改进和假体设计的不断完善，人工全膝关节置换技术日益成熟，我院骨科于2001年3月～2002年12月对9例老年膝关节骨性关节炎患者和3例严重类风湿性关节炎进行人工全膝关节置换术，经过6～21月的门诊随访，临床疗效满意。现报告如下：
1 临床资料　
1.1 一般资料：本组骨性关节炎9例，类风湿性关节炎3例，共12膝，男5例，女7例，年龄58～75岁，平均66.5岁。左膝8例,右膝4例，12例患者均被随访，应用假体均为全髁型、骨水泥固定型膝关节假体，其中国产10例，均由北京京航生物医学中心提供，进口2例，由美国强生医疗器材有限公司提供，同期做髌骨置换的有7例。
1.2 手术方法：手术在止血带下进行，取膝关节正中纵切口，髌骨内侧入路，彻底切除增生的骨赘、髌下脂肪垫、半月板及前交叉韧带，保留后交叉韧带，对类风湿性关节炎，切除全部病变的滑膜组织和髌上囊。松解内外侧挛缩的软组织及后侧关节囊，股骨采用髓内定位方法，胫骨采用髓外定位，分别作胫骨、股骨、髌骨切骨，纠正内外翻畸形，保留5°～7°外翻角， 切除胫骨平台8～10ｍｍ，保持后倾5°。伸屈膝关节检查活动度及稳定情况，作软组织平衡，恢复患肢正常力线，正确选择并安装膝关节假体，骨水泥固定，检查膝关节活动度及其运动轨迹，术中充分止血，切口置引流管，下肢绷带加压包扎。
1.3术后处理：术后48ｈ拔除引流管，将患肢置于关节自动活动机CPM(Continues passive motion)上进行关节被动活动锻炼，从40°开始，每天增加10°，2～3次/天，1～2ｈ/次，要求术后1周达90°，同时进行股四头肌锻炼。 抗生素应用7～10天，强调术前、术中用药，术后应用阿斯匹林0.3 /次，2～3次/天预防下肢深静脉栓塞(deep venous thrombus DVT)。术后2周下地锻炼行走，由慢至快，循序渐进，练习时要有护理人员或家属陪伴，以免摔倒。
1.4 统计学方法：结果以均数±标准差表示，统计学处理采用spss11.5统计软件进行分析，术前、术后比较采用配对t检验。
2 结果
术前术后按美国的HSS (hospital for special surgery)评分系统进行评定[1]。满分为100分，疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。85分以上为优，70～84分为良，60～69分为可，59分以下为差。12例全部获6～21月随访。术前平均分为41分，最后随访时平均分为87.7分。优：6例(50%)，良：4例(33.3%)，可：2例(33.3%)。优良率达83.3%。
表1　手术前、后评分及其改善率X±S
功能评定(分) 术前分 术后分 改善率(%) t值 p值
疼痛(30) 7.60±0.413 25.82±7.54 70 8.304 <0.01
功能(22) 7.40±0.34 17.73±1.32 51.4 26.463 <0.01
活动度(18) 6.47±0.51 11.44±1.34 35 10.453 <0.01
肌力(10) 7.93±0.44 8.55±0.41 7 5.739 <0.01
屈膝畸形(10) 7.53±0.31 10±0.00 25 27.186 <0.01
稳定性(10) 8.19±0.36 9.3±0.16 12 9.381 <0.01

从表1中可以看出：术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善，差异具有统计学意义，尤其对减轻患者疼痛最为明显，膝均能完全伸直，肌力及稳定性均有所增加，能满足患者日常生活需要，提高了生活质量。所有患者均无感染、深静脉血栓形成及膝关节脱位等并发症。随访复查Ｘ线片，12膝胫骨和股骨假体未见松动。
3 讨论
3.1恢复下肢正常的解剖力线是人工全膝关节置换术获得成功的重要因素[2]。术前我们常规拍负重位膝关节正侧位x线片，对关节的内外翻角度进行仔细的测量，为术中的截骨提供依据。截骨准确与否直接关系到手术的成败，人工膝关节通用安装器械一般能保证正确的骨切割，因此术前反复熟悉掌握各种定位器的正确使用。选择假体时宁小勿大，安装假体时注意轴线与旋转中心的一致以及髌股运动轨迹，防止关节屈伸时的脱位倾向。对于严重的膝内(外)翻畸形，除正确的截骨外，软组织的松解尤为重要，手术严格把握软组织松紧尺度，使膝关节两侧的软组织在屈伸时达到平衡，提高术后关节的稳定性。对于严重的外翻畸形，单用外侧软组织松解，难以奏效，采用外侧软组织松解一些，内侧软组织紧缩一些，假体比切骨的长度小一点的办法，虽然术中纠正了患肢力线，但组织损伤较重，膝关节稳定性差，术后早期活动困难。王友等[3]报道采用改良髌旁外侧入路用于外翻膝人工全膝关节置换术取得了一定疗效，有待进一步探讨。
本组12膝均保留了后交叉韧带，有关后交叉韧带保留在人工膝关节置换中的作用一直是临床医生和研究者们争论的焦点[4]。我们认为：对于高度屈膝挛缩畸形或后交叉韧带有缺损者，应选用不保留后交叉韧带的膝假体，尽量保存结构正常的交叉韧带，最大限度地维持膝关节自然稳定性，减少假体-骨水泥-骨组织界面剪切力。
本组有7例做了髌骨置换，有关髌骨假体是否置换亦存在不同的意见，髌骨的处理，是否置换，假体厚度，髌骨两侧髌韧带扩张部的张力以及髌骨活动的轨迹等确是膝关节置换术中值得重视的问题。我们在模具置换完成之后，试缝合髌韧带扩张部，活动膝关节，看一看髌骨的位置，活动轨迹，然后再作调整。另外在髌骨模具装配后，尽量屈曲膝关节、髌骨不翻转，自然地在轨迹内也是一种很好的确定方法。而对于髌骨关节面已有破坏的病人，所有类风湿关节炎病人，应做髌骨置换以清除全部关节软骨。否则由于类风湿关节炎的存在，髌骨软骨将会继续破坏，影响手术效果[5]。
3.2 人工全膝关节置换术后感染及下肢深静脉栓塞(deep venous thrombosis DVT)是严重的并发症，也是手术失败的主要原因。尤其是类风湿关节炎，因皮肤条件差、长期服用激素和免疫抑制剂，感染率为骨性关节炎的2～3倍。要正确合理应用抗生素并保持切口引流通畅。我们注重术前术中用药，使患者体内保持一定的血药浓度，有利于防止感染，术后抗生素继续应用7～10天。而下肢DVT和肺栓塞可能与下肢应用止血带、长时间屈膝位操作、术后局部肿胀、肢体活动减少等引起下肢静脉血流郁滞，以及TKA术后抗凝血酶降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，使血液处于高凝状态有关[6]。我们应用阿斯匹林进行预防，同时加强CPM锻炼、术后早期活动，本组术后虽未发生DVT，但在今后的工作中仍应引起高度的重视。
3.3 手术后膝关节持续被动运动即CPM锻炼及正确的康复锻炼非常重要，是人工全膝关节置换术成功的重要保证，CPM的使用应尽早、按时、正规，不仅有助于消肿、止痛、防止关节粘连，更重要的是能够增加关节的活动范围，最大限度恢复关节的屈伸功能[7]。本组12膝术后均应用CPM锻炼，取得了较好的临床效果。术后康复可以最大限度地改善假体膝关节功能，应根据患者的个体差异，制定一套循序渐进的护理康复训练计划，使患者主动地按计划进行可行性锻炼，以有效地预防膝关节僵硬，使患者尽早恢复下肢功能，完成日常生活活动。
参考文献
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4 吕厚山,寇伯龙,袁燕林,等. 高度屈膝畸形的人工全膝关节置换术.中华外科杂志,1997,35:424-427
5 McAuley JP,Harrer MF,Ammeen D, et al. Outcome of knee arthroplasty in patients with poor preoperative range of motion. Clin Orthop,2002 Nov,(404):203-207
6 吕厚山,徐斌. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成. 中华骨科杂志,1999,19(3):155～156
7 Wang JW, Wang CJ. Total knee arthroplasty for arthritis of the knee with extra-articular deformity. J Bone Joint Surg Am 2002 Oct,84-A:1769-1774

发表于《中国全科医学》2005.6期