老年股骨颈骨折手术方法的选择

吴*生

汤立新

摘要 目的：比较空心加压螺纹钉内固定与人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法：从我院1998年1月～2002年3月收治的股骨颈骨折患者中选出年龄>55岁，骨折类型为GardenⅢ、Ⅳ型，伤后时间在一周以内手术，分别采用空心加压螺纹钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术三种方法治疗的病例共120例，进行回顾分析。结果：所有病例经10～39个月，平均24.5个月随访，空心加压螺纹钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术三组术后功能优良率分别为: 73%，84%，86%，其中内固定组与人工关节置换组之间有显著性差异，人工股骨头置换和人工全髋关节置换组之间无显著性差异。结论：年龄在65岁以下的新鲜基底部或嵌插型骨折，宜选用空心加压螺纹钉内固定，头下型或有严重移位的经颈型骨折，宜采用人工关节置换术。
关键词：股骨颈骨折 空心加压螺纹钉 人工股骨头置换 人工全髋关节置换
The treatment of the femoral neck fractures with AO hollow pulling screw and artificial hip replacement TANG lixin Department of Orth opaedics，nanyang central Hospital, nanyang,Henan 473009
Abstract Objective To evaluate the efficacy of AO hollow pulling screw and artificial hip replacement for the treatment of fractures of the femoral neck. Methods 120 cases of the femoral neck fractures treated by AO hollow pulling screw, hemiarthroplasty and total hip replacement between 1998 and 2002 were reviewed. Results The results show that functional recovery were satisfactory with 73%, 84% and 86% in the three groups respectively, and the statistical significance was found between AO hollow pulling screw and artificial hip replacement, whereas there was no statistical significance between hemiarthroplasty and total hip replacement. Conclusion The results suggest that hollow pulling screw is suitable for the patients under 65 years old with the fresh fundus or insertion fractures, artificial hip replacement is suitable for the subcapital fracture or the displaced fracture of the femoral neck.
股骨颈骨折是老年人的常见病，骨折不愈合或/和股骨头缺血坏死的发生率较高，尤为Garden分型Ⅲ、Ⅳ型骨折。近几年来随着对股骨颈生物力学研究的深入，治疗方法有很大进步，但仍存在许多并发症而使疗效不尽满意。我院采用AO空心加压螺纹钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术三种方法治疗股骨颈骨折，现从患者年龄，骨折类型，手术时间等选择条件相当的股骨颈骨折病例进行分析研究，探讨各种手术方案利弊，为临床提供有意义的参考。
1 临床资料
1.1 一般资料　从我院1998年1月～2002年3月收治的股骨颈骨折患者中选出年龄>55岁，骨折类型为GardenⅢ、Ⅳ型，伤后时间在一周以内手术的病例共120例,年龄55～83岁，平均66岁，其中男64例，女56例。左侧69例，右侧51例。GardenⅢ型73例，Ⅳ型47例。空心加压螺纹钉内固定52例，人工股骨头置换术25例，全髋置换术43例。接受手术者均在术前进行适当药物治疗，纠正心脏病、高血压、脑血管病、呼吸道疾病、肝肾功能差、糖尿病等伴发疾病，平均牵引1周施行手术。
1.2 治疗方法　内固定组52例均采用AO空心加压螺纹钉固定，经牵引1周后，在电视X线直视下行空心加压螺纹钉内固定，术后穿“丁”字鞋固定2～3周，1个月后下床扶拐不负重行走。人工股骨头置换术25例，采用单极人工股骨头7例，双极型人工股骨头18例，术后4周下床扶拐行走。全髋置换43例，32例采用非骨水泥固定，11例用骨水泥固定的全髋关节假体。
2 结果　本组120例经10～39个月随访，平均24.5个月，疗效评定根据病人主诉,关节功能及X线所见。优:无疼痛和跛行,步态正常，髋关节活动大于正常范围75%，X线无明显骨关节炎改变，骨折愈合。良：偶有疼痛，步态正常，髋关节活动大于正常50%，X线显示骨折愈合，关节面硬化，关节间隙基本正常或稍变窄。可：中度疼痛或轻度跛行，生活基本自理，关节活动小于正常范围50%，X 线骨折虽愈合，但有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成，头塌陷。差：明显疼痛及跛行，髋关节活动明显受限，或关节僵硬并伴明显畸形，X 线所示骨折未愈合，有明显骨关节炎改变，头塌陷。 结果见下表，其中内固定组与人工关节置换组之间比较有显著性差异 (p<0.05)，而人工股骨头置换和人工全髋关节置换组之间无显著性差异(p>0.05)。
优 良 可 差 优良率
内固定组
人工股骨头置换
全髋置换 23
13
23 15
8
14 9
2
5 5
2
1 73%
84%
86%

3 讨论
股骨颈骨折的内固定方式较多，在选用时应首先考虑其对局部血运的干扰、对骨折稳定性的维持等。AO空心加压螺纹钉是近年用于治疗股骨颈骨折的较理想内固定材料[1]，因其抗压力，抗张力，抗旋转能力均优于其他内固定物，整个手术均在导针的引导下进行，避免了术中的盲目性，另外对股骨头残存血运破坏少，有利于股骨头再血管化，同时多钉固定又能维持骨折端足够的稳定性，手术时我们还强调3枚钉不同时交于一点，进一步加强了抗扭转稳定性，有利于骨折愈合。其操作简便易行、时间短、创伤小、费用低，对于合并有重要脏器严重功能不全者，内固定不失为一种安全、简单而有效的治疗方式。但患者较长时间卧床易引起并发症，而且容易并发骨不连和股骨头坏死。文献报告股骨颈骨折不愈合和头坏死的发生率在老年骨质疏松患者较高，且与骨折类型有明显相关性[2]，根据本组病例观察，如果年龄在65岁以下，新鲜骨折，病人及家属又不愿意人工关节置换，特别是基底部或嵌插型骨折者，宜选空心加压螺纹钉内固定。
人工股骨头置换分为：单极人工股骨头置换和双极人工股骨头置换。双极人工股骨头经过不断改进 ，应用范围不断扩大，它的优点在于它有两个活动中心，第二中心可承受及中和全部作用力的 70%左右[3]，大大减少对髋臼的撞击和磨损，因不需要处理髋臼，操作相对较为简单、手术创伤小、出血少、手术时间短，术后功能恢复较快。因此对无明显髋臼病损，无严重骨质较疏松，以及年龄较大伴有其他严重内科疾患的患者较为适宜 。然而人工股骨头置换术后必定存在髋臼软骨的磨损、人工头的中心性突出位移和假体柄部下沉等问题，尤其是单极人工股骨头置换。本组差的2例均为单极人工股骨头置换，出现明显疼痛及跛行，髋关节活动明显受限。因此术前应针对每个病人进行严格测量，选择合适的股骨头，对于明显骨质较疏松患者应避免使用人工股骨头置换[4]。本组研究结果表明：人工股骨头置换术后髋部疼痛，假体柄的松动多于全髋置换术，髋臼易磨损，不适合于相对较年轻，活动量较大患者，常常由于松动、疼痛和髋臼磨损而需翻修改行全髋置换术。
全髋置换术的优点在于术后疼痛少而轻，术后功能佳，无髋臼磨损，术后翻修率低。主要并发症是术后髋关节脱位，这与老年人软组织情况较差，对预防脱位的意识相对较差有关；另一并发症是深静脉血栓形成，应引起重视，并采取措施加以预防。选用人工股骨头置换还是全髋置换治疗股骨颈骨折，还存在争议[5]。从本组分析：全髋置换略优于人工股骨头置换组，但无显著性差异，二者都是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，应根据患者年龄、骨折类型、手术耐受能力及骨质疏松程度具体分析。对于高龄，活动量不大，身体条件较差不能耐受较大手术的患者，不必强求全髋关节置换， 应用双极人工股骨头置换术较全髋置换为好。而对于无手术禁忌症，身体状况较好的Garden Ⅲ-Ⅳ骨折，或陈旧性骨折，可考虑全髋关节置换术。
选择内固定抑或人工关节置换，不但要考虑患者年龄、骨折类型，同时还应考虑患者的全身健康状况、骨质疏松程度以及自身的医疗技术水平、治疗费用等因素。目前,随着手术器械的改进，髋关节置换的手术时间已明显缩短，假体的设计以及骨水泥技术也取得了长足进步，因此，对于移位明显的高龄股骨颈骨折，为了早日下床负重、减少卧床并发症、避免二次手术的风险和痛苦，在技术力量和患者全身情况许可的条件下，施行人工关节置换术取得优良的临床效果是不容置疑的[6]。由于股骨颈骨折至今还没有绝对合适的治疗方法，应根据年龄、骨折部位、移位程度、受伤时间以及全身情况，家属的要求而选择不同的治疗方法。通过本组病例的研究比较,我们认为：空心加压螺纹钉方法具有损伤小，内固定牢靠，功能恢复早的优点，适合于各类型骨折的治疗，但对于头下型或有严重移位的经颈型骨折，内固定治疗存在骨不连或头缺血坏死的可能性，宜采用人工关节置换术。
参考文献
1. 石忠琪，魏万富．改良中空加压螺纹钉在股骨颈骨折中的应用(附24例报告)．骨与关节损伤杂志，2000，15(4)：300
2. Estrada LS, Volgas DA, Stannard JP, et al.Fixation failure in femoral neck fractures. Clin Orthop. 2002 Jun;(399):110-8.
3. Erli HJ, Klever P, Paar O. Bipolar hemiarthroplasty for treatment of femoral neck fractures in geriatric patients - surgical technique and outcome.
Surg Technol Int. 2002 Sep;10:221-5.
4. Rodriguez-Merchan EC.Displaced intracapsular hip fractures: hemiarthroplasty or total arthroplasty?
Clin Orthop. 2002 Jun;(399):72-7.
5. 王 毅，张 波，纪 青．双极人工股骨头置换术治疗70岁以上老年人股骨颈骨折．骨与关节损伤杂志，2000，15(3)：219
6. 李佛保，盛璞义，韩士英等．人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折．中华骨科杂志，1999，19(3)：152

发表于《医药***杂志》2003.13期