关节镜下经皮改良张力带固定治疗髌骨骨折临床研究

酒*黄

　　髌骨骨折占全身各部位骨折的1.65%，治疗方法主要有切开复位内固定和闭合复位外固定，其各有利弊，髌骨骨折治疗要求恢复关节面的平整，牢靠固定，早期功能锻炼，恢复关节功能，减少并发症。但以上两种方法都难以完全达到上述要求。我科自1997年3月～2004年6月，开展关节镜下经皮改良张力带固定治疗髌骨骨折，术中通过关节镜直视关节面复位情况，确保关节面达到良好复位，经皮行改良张力带固定，达到牢靠固定。这一微创手术，有利于术后关节早期功能锻炼以达到较好的临床效果。关节镜下治疗髌骨骨折，目前国外仅有Appel 等[1]报道，其以空心螺钉内固定，仅适用于横行骨折，需较长时间限制活动，关节功能恢复较慢。国内目前尚未见有此类报道。

１ 临床资料

　　1997年3月～2004年6月，共用关节镜下经皮改良张力带固定这一方法，治疗各类新鲜髌骨骨折49例。其中成功42例，失败7例，这7例均为骨折块在4块以上的严重粉碎性骨折，后改行切开复位内固定。42例中，男24例，女18例，年龄23 ～ 82岁，平均47岁。横行骨折12例，纵行骨折3例，下极骨折10例，粉碎性骨折（骨折块为 3 块）17例。

　２ 手术方法

　　1.所有病例均上止血带，患肢伸直位垫高于健侧。髌骨内上方置入水管，引流出关节腔积血，置入关节镜后冲洗关节腔。在髌骨外侧缘骨折处，置入滑膜刨刀，在关节镜监视下清除关节腔内和骨折块之间的血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织，如有碎小骨块同时取出。骨折复位困难常常是因为骨断端间血凝块、软组织、碎骨块没清理赶紧造成。清理赶紧后观察骨折情况以指导骨折复位和固定。髌骨骨折极少伴有半月板和韧带损伤，故半月板和韧带检查不作为常规。　　

　　2.各类骨折的关节镜入路及固定方法：
　　(1).粉碎性髌骨骨折的处理：为了防止髌下脂肪垫遮挡视野，我们一般选择在髌骨外上方置入关节镜，此入路可较好的观察髌骨全貌，特别是下极的骨折块。此类骨折复位较困难，在复位时需小心仔细，可用探针帮助复位。由于骨折不稳定故在使用复位钳使骨折复位后要先在 C 臂机帮助下打入两枚克氏针行临时固定，以防关节镜检查时骨折再移位。
　　(2).下极骨折的处理：髌骨外上方置入关节镜以避开髌下脂肪垫遮挡视野。下极骨折如不在关节面处，髌骨外上方入路很难观察到骨折复位的情况，这时需在髌骨下极外侧间隙入镜观察。下极骨折由于远端骨折块较小，在克氏针固定时两根针均应指向髌骨尖端，以防克氏针未穿过远端骨折块。
　　(3).横行骨折的处理：可根据骨折线的位置，选择髌骨外上方入路或标准内外侧入路。此类骨折复位和固定均较容易。
　　(4).纵性骨折的处理：此类骨折在曲膝30度～ 45度复位较容易。克氏针垂直骨折线打入，应注意针尖和针尾不可留得过长，防止术后从皮下穿出。
3.C臂X光机协助复位:
　　C臂机协助复位是必需的,特别是使用复位钳时C臂机可帮助指导骨折复位钳夹持骨折块的部位以达到良好复位。C臂机可观察骨折复位时和复位后的情况。C臂机还可在克氏针固定时，帮助确定进针点和出针点，可观察针尖的长度和张力带钢丝固定情况，因此C臂X线机是必不可少的设备之一。　　

　　4.关节镜检查关节面复位的情况：
　　在骨折复位克氏针固定后，关节镜再次观察关节面复位的情况，在手术中我们常发现，虽然透视显示骨折复位良好，但关节镜检查却有骨折块旋转形成台阶，这时要将克氏针退至骨折线处重新复位固定。

　　5.经皮改良张力带钢丝固定：
　　经关节镜确定关节面平整复位良好后，在髌骨上下缘的两根克氏针之间，各做一个1.5～2厘米的纵行皮肤切口，皮外剪断克氏针，将克氏针分别由上下切口导出。经硬膜穿刺针皮下导入两根钢丝，行皮下改良张力带钢丝固定，针尾折弯后埋入皮下，整个过程均在关节腔外进行。关节镜下监视膝关节被动活动时骨折块固定的牢靠程度，满意后缝合伤口。
　6.术后处理：
　　手术结束后，膝关节伸直位棉垫加压包扎。3天后在CPM上活动，每天2次。一周后开始主动锻炼。2周后不扶拐或扶拐下地负重行走。

３ 结果

　　本组成功的42例中，随访时间9～39月，平均26.3月。根据胥少汀等[2]综合评分法：
　　膝关节功能：优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。
　　膝关节活动范围：优：正常141～150度，4分；良：121～140度，3分；中：91～120度，2分；差：小于90度，1分。
　　骨折复位（以关节面为准）：优：解剖复位，4分；良：关节面错位1mm以内或裂隙2 mm以内，3分；中：关节面错位1～2mm，裂隙大于2mm，2分；差：关节面错位大于2mm，1分。
　　总评：优：10.1～12分；良：7.1-10分；中：5.1～7分；差：5分以下。
　　本组总评得分：优37例，良5例，中、差无。优良率100%。骨折愈合时间，最短6周，最长10周，平均7.3周。本组无一例感染或针尾穿出，无创伤性关节炎等并发症的发生。

４ 讨论

4.1 关节镜的应用为治疗髌骨骨折提供了一种新方法：
　　髌骨骨折是关节内骨折，治疗效果应以关节面复位好，骨折愈合快，关节功能恢复好，并发症少而最为理想。以往采用切开复位内固定和闭合复位外固定。前者虽然可有效复位和固定，但由于其不可直视关节面，故在骨折块复位时，常出现骨折不能达到解剖复位；由于其切口长，创伤大，术后锻炼期痛苦从而影响锻炼效果；膝前长弧形切口在早期锻炼时易崩裂；术后下蹲时因瘢痕产生膝前痛；由于术中破坏深筋膜和皮肤之间的血运有时会造成髌前皮肤坏死。后者虽然避免了切开复位的一些不足，但由于关节腔内血凝块、碎骨块及骨块间嵌顿的软组织不能清除，从而直接影响复位、固定效果；关节腔内血凝块机化易引起关节内纤维性粘连；由于不能观察关节面复位情况，复位后可出现关节面台阶。我们在关节镜手术中就常发现一些在C臂机透视下骨折复位满意，但在关节镜下检查确有骨折块旋转，关节面出现台阶。关节镜在髌骨骨折中的应用很好地解决了这些不足，获得良好的效果，由于其：
　　(1)创伤小，基本不暴露关节腔，生理干扰小，恢复快，从而大大减少了感染，皮肤坏死，膝前疤痕痛，伤口崩裂等并发症。由于疼痛轻微，患者能早期功能锻炼，使关节功能得到良好的恢复，缩短住院时间。
　　(2)关节镜可以直视关节面复位情况，这是以往任何方法所不能达到的。关节镜可以直接对关节面复位情况进行观察，使关节面达到解剖复位，从而有效地减少了创伤性关节炎的发生。Mitchell等[3]认为关节软骨修复困难，关节内骨折软骨对位要精确，内固定要牢靠，否则要影响软骨愈合，关节面的不平整可引起创伤性关节炎。宁资社、陆裕朴[4] 等认为关节内骨折，关节软骨的修复和平整性是关系临床愈合的重要因素。我们也认为只要关节面存在着不平整，无论其程度如何，从长远来看，均可造成对膝关节程度不同的不良影响。因此应尽可能的做到使骨折解剖复位，恢复关节面的平整，这是治疗髌骨骨折的重要环节，特别对远期疗效尤为重要。
　　(3)关节镜可以有效的清除关节腔内的血凝块和碎骨块，从而减少关节内的粘连和碎骨块形成的游离体，骨折端血凝块、碎骨块及嵌顿的软组织的清理有助于骨折复位固定。
　　(4)关节镜下骨折复位适应证较广，可适用于除严重粉碎性骨折外的各类髌骨骨折。严重粉碎性骨折在镜下难以复位和固定，本组7例此类骨折均失败，因此这类骨折不适用于该手术方法。

4.2 经皮改良张力带固定：
　　髌骨骨折外固定虽然方法简单但有钉眼易感染，外固定器易松动脱落造成骨折再易位之不足。髌骨骨折内固定方法多样，各有利弊，胥少汀[2] 认为改良张力带，分担了应力，保持了髌骨的稳定，无AO张力带产生扭距之弊端，固定牢靠有效。Weber[5]认为最可靠的固定是改良张力带固定 。目前国内外多数学者均认为改良张力带固定是治疗髌骨骨折最好的固定方法之一。Appel [1]在1993年首次报道了关节镜下经皮固定治疗横行髌骨骨折，其固定方法为2枚空心螺钉固定骨折，仅适用于横行髌骨骨折，术后8周内限制在0～30度范围内不负重活动。作者认为经皮改良张力带固定，既利用了改良张力带固定牢靠、不产生扭距、适用范围广的优点，加之在关节镜监视下可做到关节面准确复位，进一步保证了内固定更加牢靠，从而达到了牢靠有效的固定效果。由于经皮固定操作是在关节腔外进行，基本不打开关节腔，最大限度地减少了关节内的干扰，从而有效地减少了并发症的发生。牢靠的内固定结合微创手术更有利于关节早期功能锻炼，有利于骨折愈合和功能恢复从而达到良好的治疗效果。本组患者术后3天即在CPM上活动，两周后关节屈曲度可达到90度以上，2周后可扶拐或不扶拐下地行走。

　　综上所述，我们认为关节镜为髌骨骨折的治疗提供了一种新的方法，由于其创伤小，生理干扰小，在镜下可直视关节面的复位情况从而达到精确复位，有效地减少了各种并发症。经皮改良张力带固定，更好地解决了镜下固定的问题，使固定更加牢靠。因此将关节镜技术与改良张力带技术结合起来治疗髌骨骨折不失为一种新的有效的治疗方法。
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