慢性肾脏病合并高血压患者口服降压药的剂量调整大全

走**起

慢性肾脏病（简称CKD）患者预后差，呈进展性，高血压是CKD进展的危险因素，亦是CKD患者最常见的合并症之一。长期高血压可以使肾脏结构发生变化，造成肾小球硬化，加速肾功能恶化。因此，控制血压尤为重要，但很多CKD患者存在肾功能不全，如何选择降压药物，患者的知晓率极低。

一、何时启动降压药物治疗？
启动降压治疗的时机：CKD患者一旦高血压诊断确立，即收缩压（SBP）≥ 140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。
尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持续SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐降压治疗。
尿白蛋白排泄≥30 mg/24h的CKD患者持续SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80mmHg需降压治疗。

二、降压目标
CKD患者高血压的降压总体目标为<140/90 mmHg。
无论是否合并糖尿病，尿白蛋白排泄率（UAER）< 30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比值（UACR）<30 mg/g时，需维持血压≤140/90 mmHg。UAER≥30mg/24h或UACR≥30mg/g 时，需控制血压≤130/80 mmHg。
老年人的血压可适当放宽，当血压≥150/90mmHg，可开始降压药物治疗，血压控制目标为<150/90mmHg，如能耐受，可将血压控制于<140/90mmHg。
腹膜透析患者持续控制血压<140/90mmHg。
肾移植受者持续SBP ≥130 mmHg和（或）DBP≥ 80 mmHg 需启动降压治疗；无论有无白蛋白尿，血压均应<130/80 mmHg。

三、非药物治疗
控制钠盐摄入：成人CKD 患者食盐摄入量 < 6 g/天。
体育锻炼：CKD 患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少5次，每次30 min）。
保持健康体重：维持BMI 18.5~24.0 kg/m2
其他：戒烟、规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张

四、药物治疗
临床上常用的降压药主要有7大类，分为A、B、C、D、α受体阻滞剂、其他类（主要为中枢性降压药）和复方制剂。
可根据肌酐清除率（Ccr）公式来评估肾功能，Ccr=[(140-年龄)×体重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]
*女性按计算结果×0.85，Scr为血肌酐。
1、A类降压药物：
血管紧张素转化酶（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类。
（1）ACEI类
常见不良反应：干咳、低血压、高血钾、血肌酐升高。
禁忌症：血管神经性水肿引起喉头水肿、呼吸骤停等过敏，妊娠，高钾血症，双侧肾动脉狭窄，血肌酐增幅＞50%或＞265μmol/L时禁用。
用药交代：治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平。
药物特点及肾功能不全时剂量调整：

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（2）ARB类
不良反应：较少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾。
禁忌症：妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。
用药交代：有极少数患者出现咳嗽，监测血钾、肌酐水平。
降压效果：奥美沙坦>替米沙坦>厄贝沙坦>坎地沙坦>缬沙坦>氯沙坦、阿利沙坦酯（注：仅做参考，不同病情患者对药物需求不同，不能单纯依此序列选药）。
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（3）血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类：沙库巴曲缬沙坦。
常见不良反应：血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症
禁忌证：禁用于过敏者，妊娠，与ACEI合用，糖尿病中与阿利吉仑合用，血管神经性水肿，双侧肾动脉重度狭窄。
用药交代：监测血压，血糖，血钠、血钾；如出现喉头水肿立即就医。
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2、B类降压药物：β-受体阻滞
常见不良反应：心动过缓和房室传导阻滞、掩盖低血糖的常见症状（如震颤、心动过速）、疲惫、头痛、失眠、抑郁等、可能导致阳痿或**降低。
禁忌症：严重心动过缓（心律<55次/分）；病态窦房结综合征；高度的二度房室传导阻滞及三度房室传导阻滞、支气管哮喘。
用药交代：监测心律，血压，避免突然停药。
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3、C类降压药物：钙通道拮抗剂（二氢吡啶类）
常见不良反应：水肿（以踝部最常见）、牙龈增生、心动过速（心悸）、面部潮红、头痛、便秘、低血压等。
禁忌证：无绝对禁忌证。相对禁忌：快速型心律失常（易引起心律加快，特别是短效药物）；充血性心力衰竭（氨氯地平及第四代CCB可用）
用药交代：CCB类药物主要经肝脏CYP3A4代谢，在与CYP3A4强抑制剂如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等合用时，能显著减慢CCB类药物代谢，而增强降压效果。氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量不能超过20mg。用药期间，尽量避免同时使用葡萄柚。
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4、D类降压药物：利尿剂
常见不良反应：可引起血糖、血脂和尿酸升高，电解质紊乱，尤其关注低血钾，还可使血液粘稠度升高。
禁忌症：严重肾功能不全、肝性脑病、度涨胺过敏者禁用
用药交代：开始用药2～4周后检测血液电解质。
利尿效果：托拉塞米＞**＞吲达帕胺＞氢**＞螺内酯。
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5、α-受体阻滞剂：
常见不良反应：体位性低血压、心动过速、鼻塞、恶心、呕吐、腹痛，诱发或加剧消化道溃疡，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢神经症状等。
禁忌证：体位性低血压、近期发生过心肌梗死、胃肠道梗阻的患者禁用；胃炎、胃溃疡、心力衰竭的患者慎用。
用药交代：初始给药（至少1周）或增加剂量时，应在入睡前服用，以预防体位性低血压（多发生在给药后0.5~1.5小时）。从小剂量开始使用，逐渐加大剂量。普通片的不良反应率较高，建议优先选择缓释剂型，缓释剂型应完整吞服，不应咀嚼、掰开或碾碎。
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6、中枢性降压药
常见不良反应：最常见口干、嗜睡、头晕、头痛、恶心、便秘、皮疹等。严重者可出现心律失常、心动过缓、体位性低血压、抑郁等。
禁忌症：对可乐定过敏者。
用药交代：避免突然停药，睡前服用避免发生直立性低血压。
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7、复方制剂
药物特点及肾功能不全时剂量调整：

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五、联合用药
ACEI /ARB降压的同时，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD 患者的肾脏预后，建议在CKD 1～3 期高血压患者中优先使用，对于CKD 3～4 期患者需谨慎使用ACEI 和ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR 的变化，及时调整药物剂量和类型。
对CKD 4～5期的高血压患者常在无肾脏透析保障的条件下应用以CCB 为基础的治疗并联合α/β 受体阻滞剂，慎用醛固酮受体拮抗剂。
1、不建议ACEI和ARB两药联合应用。
2、A+C或A+D方案：CKD 合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI或ARB联用CCB（即A+C）。ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时使用袢利尿剂］（即A+D）。
3、A+C+D方案：如果两药联合血压未能控制，则推荐使用ACEI或ARB、CCB、利尿剂三药联合。
4、如果三药联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯或其他降压药（其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂）。
5、当存在心绞痛、需要控制心律、心肌梗死后、心力衰竭，以及拟妊娠或已妊娠的年轻女性，推荐在联合用药中使用β受体阻滞剂。
6、对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂联合使用。
7、对于有明显肾功能异常和盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB。
8、容量负荷过重的 CKD 患者，CKD 4-5期推荐应用袢利尿剂（如**）。
9、肾移植合并高血压患者使用CCB或ARB作为一线降压药。
10、单侧肾动脉狭窄的肾血管性高血压患者首选 ACEI/ARB，双侧肾动脉狭窄的肾血管性高血压患者首选CCB类药物。

参考文献
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[3]上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）[J].中华肾脏病杂志,2022,38(5):453-464.
[4]慢性肾脏病高血压管理共识专家组. 非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(7) : 748-774.
[5]应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识[J]. 中国循环杂志,2020,35(2):108-123.

作者： 高文芳，陈柯伸
来源：药评中心 公众号
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