中国糖尿病学科五年进展回顾

豪**致

中国糖尿病学科五年进展回顾
     项坤三 向红丁 杨文英 翁建平 纪立农 贾伟平
   糖尿病的防止研究

     糖尿病的治疗

     口服降糖药

     随着对糖尿病自然病程的揭示，各级医师充分认识到，需合理使用各类口服降糖药并且及早联合用药才能使血糖长期达标，同时需对糖尿病患者的多重危险因素予以控制以防止血管并发症。现根据国内近年的研究结果总结如下。

     １． 胰岛素促分泌剂：

     ①磺脲类药物：在原有的磺脲类药物基础上，国内近年来采用胃肠道治疗系统（ＧＩＴＳ）控释技术的控释格列吡嗪和以亲水性基质骨架为基础的缓释格列齐特，提高了患者对治疗的依从性。临床试验证明，这些药物与每日多次给药疗效相近。格列美脲临床研究显示，此药除**胰岛素分泌外，还有胰腺外降糖效应，其降糖效果与传统的磺脲类药物相近。

     ②格列奈类：格列奈类是非磺脲类的胰岛素促分泌剂，均为２０００年后在国内上市的口服降糖药物，包括瑞格列奈和那格列奈。该类药物可**早时相胰岛素分泌，作用时间更短。其降糖效果与磺脲类药相当，但低血糖发生率较低，因而老年患者选用更为合理。

     ２． 双胍类：这类药物虽然在临床使用多年，但仍然是超重和肥胖糖尿病患者的一线用药。近年来发现，二甲双胍还可用于治疗胰岛素抵抗相关的妇女多囊卵巢综合征。

     ３． α－糖苷酶抑制剂：国内临床试验显示，阿卡波糖可有效降低餐后血糖。

     ４． 胰岛素增敏剂：国内使用的主要为马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮，在我国糖尿病人群中进行的Ⅲ期或Ⅳ期临床研究已证实了它们的有效性和安全性。此外，由我国制药企业研发的其他盐类或酸根类罗格列酮也处在临床验证阶段。

     我国在具有自主知识产权的新药研发方面也取得了重要的进展，由深圳微芯生物科技公司自主研发的ＣＳ１３０００３８系列化合物作为过氧化物酶增殖物激活受体（ＰＰＡＲ）α／γ／δ共激动剂也已进入临床前研究。

     胰岛素治疗及作用研究

     糖尿病患者中胰岛素使用情况

     《中国糖尿病防止指南》（２００４年）明确指出，在２型糖尿病的病程晚期，大多数患者需要补充胰岛素以使血糖得到良好控制。由[根据相关法规进行屏蔽]总医院等完成的ＤｉａｂＣａｒｅ－Ａｓｉａ研究在１９９８年调查了２７家糖尿病专科中心，２００１年调查了４９家市级中心医院的糖尿病健康管理状况。结果显示，国内胰岛素的使用率在不断增加，从１９９８年的２２％增加到２００１年的３６％，血糖控制水平平均糖化血红蛋白从１９９８年的８．８％降低到２００１年的７．７％。

     胰岛素对糖尿病晚期并发症的作用

     在基础研究领域，我国学者在体外实验中发现，胰岛素可以拮抗高糖引起的肾小球系膜细胞葡萄糖转运蛋白４ ｍＲＮＡ表达的降低，拮抗细胞骨架纤维状肌动蛋白解聚的增加；增加血管内皮细胞一氧化氮的释放。动物研究显示，升高血中胰岛素浓度有助于部分缓解游离脂肪酸（ＦＦＡ）所致的内皮依赖性血管舒张功能异常；临床研究也表明，２型糖尿病患者采用胰岛素治疗有利于维持红细胞膜脂的脂肪酸成分，改善膜流动性，有助于防止和延缓糖尿病微血管并发症的发生和发展。这些研究提示，胰岛素除了降糖作用之外，也对并发症有直接的拮抗作用。

     新诊断的２型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗

     ２００３年底，北京大学人民医院和广州中山大学附属第一医院同时发表了他们的临床研究结果。研究显示，对新诊断空腹血糖较高的２型糖尿病患者，采用胰岛素泵强化治疗２周后，多数患者胰岛素Ⅰ相分泌得到较好的恢复，随后１～２年内不需要任何药物就能将血糖维持在正常范围。研究表明，β细胞的功能在２型糖尿病早期是可逆的，早期胰岛素强化治疗可以保护β细胞功能，从而获得较长时间的病情缓解期。这些研究提示，短期胰岛素泵强化治疗不仅能迅速降低血糖，而且有效降低了ＦＦＡ的水平，短期内解除了高糖毒性和脂毒性对β细胞的抑制。对这些数据的进一步分析表明，２周胰岛素泵强化治疗血糖控制仍不满意的患者血糖更高，β细胞功能更低下，也反映了尽早诊断糖尿病，保护β细胞功能的重要性。尽管这些研究缺乏对照组，尚不能解释这种良好的效用究竟是胰岛素的独特作用，还是通过其他措施解除高糖毒性而达到的相似效果，但加深了我们对保护β细胞功能重要性的认识。广州中山大学附属第一医院对该组强化治疗的病例进行了超过２年的随访研究，发现在强化治疗后３、６、１２和２４个月勿需药物治疗患者的临床缓解率分别为７２．６％、６７．０％、４７．１％和４２．３％，其临床缓解与患者胰岛素早期分泌相改善相关。这一研究结果也获得了国际糖尿病学界的认可。

     提高胰岛素治疗依从性的探索

     虽然胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位毋庸置疑，但是临床上提高胰岛素治疗率仍存在不少困难。护理领域的专家调研了糖尿病专科医护人员和患者对于胰岛素应用的认知和心理，分析产生抵触胰岛素治疗的相关因素，发现除了认识方面的原因外，胰岛素注射的不便也是一个重要原因。国内材料科学家和临床研究人员共同在这一领域进行了探索，如采用纳米技术、生物膜技术包裹的胰岛素颗粒可通过口服、肺吸入、肠道等途径给药。其中由中国药科大学和深圳创新慧公司联合研制的胰岛素粉雾吸入剂已经在１型糖尿病患者进行了Ⅰ期临床研究，证实其可以安全有效地治疗糖尿病。（全文完）
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