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我们常说的脑血管病二级预防太过笼统，大部分人都会很快想起抗凝、调脂、改善血压血糖等异常指标，然而，绝大多数这类预防措施，都是针对缺血性脑血管病的，关于脑出血的二级预防，则关注较少。 一、不同情况的脑出血预防要点不同 通常所说的脑出血是指脑实质内出血，不包括外伤性出血，常见脑出血可分为高血压脑出血和血管淀粉样变脑出血，高血压脑出血是最常见的。另外还有凝血障碍、脑血管瘤和动静脉畸形发生的脑出血，属于继发于某些疾病的脑出血。 1、高血压脑出血最常见，因为长期高血压引起大脑的中小动脉深穿支变性，管壁部分薄弱，或者形成粟粒样微动脉瘤，当血压的急剧升高和波动很大时就会破裂出血。正常状态下，我们的动脉血管可以承受1500mmHg的压力而不会破裂，但是，一旦微血管瘤发生，动脉所承受压力的能力会以平方根的数值下降，当直径增大1mm，承受的压力则不足40mmHg，因此很多时候，微动脉瘤尚不足1mm就破裂了。
2、而血管淀粉样变导致的脑出血，一般都发生在高龄患者，因为不可溶解的β-淀粉样蛋白沉积于皮层动脉、微动脉等而导致血管脆性增加，容易发生破裂出血。
这类情况下，脑出血后确实需要比较严格地控制血压，不过对于高血压脑出血，绝不是单纯是控制血压那么简单，因为高血压病除了会脑出血以外，好经常可以发生脑梗塞。如果评估有发生脑梗死的风险，还需要抗凝和降血脂治疗，所以，应该尽可能确认脑出血的类型，对于二级预防很有价值。 二、脑出血后既要预防出血，又要预防缺血性脑血管病
脑出血后可以再发脑出血，这是非常常见的情况，大家也有共同的认识，但是不可忽视的是，脑出血后同样可以发生脑梗塞。因而我们需要知晓脑出血后再出血或者梗塞的发生风险，不同病人更多地倾向于脑出血还是脑梗塞，这对于二级预防很重要。
有研究显示：在脑出血后再发脑出血的比例为4.2%，而脑梗塞的发生率则为7.0%，很显然脑出血后缺血性脑血管病再发的风险明显高于再出血。
所以脑出血后医生首先要做的是，尽可能准确评估患者更容易再发脑出血，还是更容易发生脑梗塞，以便为下一步的二级预防提供依据。 三、要注意脑出血和脑梗塞共同的危险因素干预
临床工作中，不难发现，脑出血与脑梗塞是有共同危险因素的，比如常见的高血压病、动脉硬化、高脂血症、糖尿病等，这些常见的危险因素均可导致脑动脉粥样硬化和脑小血管微小病变，从而为脑出血和脑梗塞提供共同病理基础。对上述任何异常的指标，都需要及时控制达标，才能很好地预防再发脑血管疾病。 四、脑出血后要合理将控制血压
我们认为，无论是高血压脑出血还是淀粉样脑出血，在预防再出血的发生方面，有效控制血压已经成为共识。积极控制血压在140/90mmHg以下，是神经内科公认的标准，有研究证明脑出血急性期血压缓和的降至140/90mmHg以下是安全的。其实，脑出血后患者的降压标准经过了一系列的演变历程，随着很多研究的不断确认，脑出血指南也在改变，即使在目前，依然没有找到一个最理想的降压目标值。但是无论如何，脑出血恢复期血压控制在140/90mmHg以下应该是合理的，推荐不宜低于100/60mmHg，收缩压最好不低于110mmHg 五、其它应该注意的问题 一般在脑梗塞后二级预防都已经有充足的临床证据，恰当的控制血压、调节血脂、抗血小板治疗已经成了卒中二级预防的三大基石。而在高血压脑出血后有效的控制血压是没有疑问的，只不过是否需要使用降血脂药物和抗血小板治疗以及抗凝治疗还争议较大。 1、 降血脂治疗：如果脑出血同时伴有颈动脉粥样硬化斑块形成以及影像显示有脑梗塞病灶的者，是否使用他汀类药物，这个问题 SPARCL研究证实脑梗死二级预防中他汀类药物可以增加出血风险，所以目前这一研究仍然影响着临床医生的决策。不过近几年，越来越多的研究发现脑出血后使用他汀药物并不增加出血风险，所以建议已经使用他汀药物预防卒中的脑出血病人，仍可以继续使用他汀类药物。但是，没有使用该类药物的病人，脑出血发生后3个月内，并不主张开始使用他汀类药物，当然血脂过高者除外。 近些年在一个Meta分析中纳入了31个随机对照研究，结果提示积极的他汀治疗不但不增加脑出血的发生，还可以减少各种类型卒中的发生率和全因死亡率。2014年以来不少研究也证实了脑出血后使用他汀并不增加脑出血的发生率，而且可以改善病人的生存率，减少死亡终点事件。
2、抗血小板治疗：不可忽视的是阿司匹林和其它抗凝治疗都可能不同程度的导致一些出血事件的发生，那么脑出血后是否使用阿司匹林或者其它抗凝药物预防脑梗塞的发生呢？以及什么时间启用抗血小板药物才合理这类问题，美国AHA脑出血指南明确已经提示：有确切适应证时，所有脑出血后均可考虑抗血小板治疗 （IIb, B），而一直使用阿司匹林治疗的患者发生脑出血后，阿司匹林单药治疗可以在几天后恢复，具体时间视病人具体情况而定（IIa, B）。 曾经有一个脑出血后使用阿司匹林的安全试验，在脑出血后30天使用阿司匹林抗血小板治疗，与对照组相比脑出血并没有增加。但并不是说所有患者都可使用阿司匹林，我们主张淀粉样血管变性以及有明显出血倾向的病人，不建议应用阿司匹林二级预防。目前国际上提出5个以上微出血灶者，不推荐使用阿司匹林以及其它抗血小板治疗。
3、抗凝治疗：在脑出血后是否应该使用以及什么时间使用抗凝药物，这个问题的共识认为如果合并非瓣膜病变的房颤，需抗凝预防脑栓塞发生。因为研究发现房颤持续30s以上，脑梗死风险明显增加，应该应用抗凝治疗，目前认为脑出血后4-8周开始使用抗凝治疗是安全的，患者的获益明显大于风险，因此推荐使用。 在脑出血后，存在再发出血的风险，同样也存在脑梗塞的风险，如果把脑出血作为一次卒中事件，那么预防再发脑出血和预防缺血性卒中的发生都属于脑出血后的二级预防，除了常规的降压治疗已经达成共识，降血脂治疗和抗血小板治疗依然存在一定的争议。因此，应该对脑出血患者进行出血和缺血再发风险的评估，个体化的对待每一位患者，才可以为脑出血后二级预防药物使用提供可靠的依据，总之，因人而异仍然应该作为临床医生在脑出血二级预防中的主线。
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发表于 2018-12-5 22:00
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