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(2017年版) 路径说明:本路径适用于西医诊断为脑出血的住院患者。 一、中风病(脑出血)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为中风病(TCD编码:BNG080)。 西医诊断:第一诊断为脑出血(ICD-10编码:I61.902)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)。 (2)西医诊断标准:参照2014年中华医学会神经病 学分会制定的《中国脑出血诊治指南》。 2.证候诊断 参考国家中医药管理局印发的“中风病(脑出血)中医诊疗方案(2017年版)”。 痰热内闭证 元气败脱证 肝阳暴亢,风火上扰证 痰热腑实,风痰上扰证 气虚血瘀证 (三)治疗方案的选择 参考国家中医药管理局印发的“中风病(脑出血)中医诊疗方案(2017年版)”。 1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑出血)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为≤28天 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合中风病(脑出血)的患者。 2.适合内科保守治疗,无手术指征者,即壳核出血≤30ml,丘脑出血≤15ml,小脑出血≤10ml或直径≤3cm,无合并重症全脑室出血(脑室铸形)。 3.继发于脑梗死的出血,颅内-颅外血管交通性动静脉畸形、 肿瘤性出血, 血液病、淀粉样 脑血管病、 感染性动脉炎、动脉炎引起大动脉炎、药物引起、系统性 红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者,不进入本路径。 4.患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 头颅CT、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、传染性疾病筛查、心电图、心电监测、胸片。 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如眼底检查、头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、腹部B超,颈动脉B超、 超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。 (八)治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 (1)痰热内闭证:清热化痰,醒神开窍。 (2)元气败脱证:益气回阳,扶正固脱。 (3)肝阳暴亢,风火上扰证:平肝潜阳,熄风清热。 (4)痰热腑实,风痰上扰证:清热化痰,熄风通腑。 (5)气虚血瘀证:补益元气,活血通络。 (6)阴虚风动证:滋养肝肾,潜阳熄风。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其它中医特色治疗 (1)针灸治疗 (2)推拿治疗 (3)中药熏洗 (4)设备治疗 4.西药治疗 5.康复训练 6.护理调摄要点 (九)出院标准 1.病情平稳,主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利等有所改善。 2.影像学提示 脑水肿完全控制,或脑血肿绝大部分吸收。 3.无需继续住院治疗的并发症。 (十)变异及原因分析 1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2.合并有心血管疾病、 内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化,影像学检查提示血肿体积明显扩大且具有手术指征,或再次脑出血,或出现严重并发症如上消化道大出血等,退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、中风病(脑出血)中医临床路径标准住院表单 适用对象:第一诊断为中风病(脑出血)(TCD编码:BNG080、ICD-10编码:I61.902) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日≤28天 实际住院日: 天 时间 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □GCS量表评估风险性 □NIHSS量表评价神经功能缺损程度 □完成中医四诊信息量表 □完成中医证候要素量表 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防止并发症,必要时监护 □与家属沟通,交代病情及注意事项 | □病重患者继续重症监护 □完成病情评价 □完成中医四诊信息量表 □完成中医证候要素量表 □防止并发症 □完成病程记录 □上级医师查房,明确诊断与治疗方案 □完善入院检查 □需手术者转神经外科 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □中风病护理常规 □一级护理 □病重或病危通知 □吸氧 □重症监护 □流食或半流食或鼻饲饮食 □记24小时出入量 □中医辨证 口服中成药 □口服中药汤剂 □中药静脉注射剂 □康复训练 □西药治疗 □脱水药 □降压 □降糖 □体温管理 □止血 □神经保护 □抗感染 □抗凝 临时医嘱 □血常规 □尿常规 □大便常规+潜血 □肝肾功能 □电解质 □血脂血糖 □凝血功能 □D-二聚体 □传染性疾病筛查 □头颅CT □心电图 □胸片 □C反应蛋白 □同型半胱氨酸 □头颅MRA、DSA或CTA □腹部B超(肝、胆、脾、胰、双肾等) □颈动脉B超 □超声心动图 □双下肢血管B超 | 长期医嘱 □中风病护理常规 □一级护理 □病重或病危通知 □吸氧 □重症监护 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □记24小时出入量 □中医辨证 □口服中成药 □口服中药汤剂 □中药静脉注射剂 □康复训练 □西药治疗 □脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗感染 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗凝 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 临时医嘱 □复查异常指标 □复查头颅CT | 主要 护理 工作 | □护理常规 □完成护理记录 □I级护理 □观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □静脉抽血 □日常生活能力评定 | □配合急救和治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼 | 病情 变异 记录 | | | 责任护士签名 | | | 医师 签名 | | |
日期 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房,完成诊疗评估,完善治疗方案 □完成查房记录 □根据病情调整方案 □完成中医四诊信息量表 □完成中医证候要素量表 □防止并发症 □需手术者转神经外科 | □上级医师查房与诊疗评估 □完成病情评价 □完成中医四诊信息量表 □完成中医证候要素量表 □防止并发症 □治疗效果、危险性和预后评估 □明确病因与危险因素 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □中风病护理常规 □一级护理 □病重或病危通知 □吸氧 □重症监护 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □记24小时出入量 □中医辨证 □口服中成药 □口服中药汤剂 □中药静脉注射剂 □中医特色治疗(□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗疗法□诊疗设备) □康复训练 □西药治疗 □脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗感染 □抗凝 临时医嘱 □复查异常指标 □复查头颅CT | 长期医嘱 □中风病护理常规 □一级护理 □吸氧 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □中医辨证 □口服中成药 □口服中药汤剂 □中药静脉注射剂 □中医特色治疗(□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗疗法□诊疗设备) □早期康复训练 □西药治疗 □脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗感染 □抗凝 临时医嘱 □复查异常指标 □复查头颅CT | 主要 护理 工作 | □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 | □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 | 病情 变异 记录 | | | 责任护士签名 | | | 医师 签名 | | |
日期 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房与诊疗评估 □完成病情评价 □完成中医四诊信息量表 □完成中医证候要素量表 □防止并发症 □治疗效果、危险性和预后评估 □初步形成康复和二级预防方案 | □形成康复和二级预防方案 □交代出院后注意事项和随访方案 □完成出院总结 □通知出院后门诊复诊及药物指导 □主管医师拟定随访计划 □若不能出院,病程中说明原因和继续治疗方案。 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □中风病护理常规 □二级护理 □吸氧 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □中医辨证 □口服中成药 □口服中药汤剂 □中药静脉注射剂 □中医特色治疗(□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗疗法□中医诊疗设备) □康复训练 □西药治疗 □脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗感染 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □抗凝 临时医嘱 □复查异常指标 □复查头颅CT | | 主要 护理 工作 | □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 | □出院宣教 □发放健康教育手册 □药物指导 □指导患者门诊复诊 □帮助患者家属办离院手续 | 病情 变异 记录 | | □无 □有, 原因 1. 2. □延期出院,原因: | 责任护士签名 | | | 医师 签名 | | |
(北京中医药大学东直门医院)
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