痿病（多发性硬化）中医临床路径 （2017年版）

草****医

痿病（多发性硬化）中医临床路径

（2017年版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为多发性硬化的住院患者。

一、痿病（多发性硬化）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为痿病（TCD 编码：BNV030）。

西医诊断：第一诊断为多发性硬化（ICD-10 编码：G3501）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参考《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社 2009年出版）。

（2）西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会发布的《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》（2014版）。

2.证候诊断

参考国家中医药管理局印发的“痿病（多发性硬化）中医诊疗方案（2017年版）”。

痿病（多发性硬化）临床常见证候：

湿热浸淫证

湿浊内蕴证

瘀阻脉络证

气虚血瘀证

肝肾亏虚证

脾肾阳虚证

（三）治疗方案的选择

参考国家中医药管理局印发的“痿病（多发性硬化）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为痿病（多发性硬化）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合痿病（多发性硬化）的患者。

2.病变累及延髓或高颈段，需要气管切开或使用呼吸机辅助呼吸的患者，不进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

头及（或）脊髓MRI+强化、诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）、脑脊液常规和生化、寡克隆区带、24 小时IgG 合成率、血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、电解质、扩展的残疾状态量表（ExpandedDisability Status Scale，EDSS）评分。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心电图、胸部透视或X线片、血淋巴细胞亚群分析、抗链球菌溶血素“O”、抗核抗体、抗ENA抗体、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、肾上腺皮质和嗜鉻细胞瘤指标检测、脑脊液髓鞘碱性蛋白（MBP）、水通道蛋白抗体（NMO抗体）、心理测评及智能测评、眼科会诊检查（视力、视野、眼底）等。

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）湿热浸淫证：清热利湿。

（2）湿浊内蕴证：化湿行气。

（3）瘀阻脉络证：通脉活络。

（4）气虚血瘀证：益气活血。

（5）肝肾亏虚证：滋补肝肾。

（6）脾肾阳虚证：温补脾肾。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.艾灸治疗

4.**治疗

5.康复训练

6.西药治疗

7.护理调摄要点

（九）出院标准

1.肢体痿软无力、麻木或视力下降等症状好转。

2.MRI 复查稳定或较治疗前有所改善。

3.无需继续住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析

1.治疗过程中病情加重，尤其对于延髓或高颈段脱髓鞘病变，有可能需要气管切开并应用呼吸机辅助呼吸，需要延长治疗时间，增加住院费用。

2.应用激素治疗可能会增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会，导致住院时间延长，医疗费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、痿病（多发性硬化）中医临床路径表单

适用对象：第一诊断为痿病（多发性硬化）（TCD编码：BNV030、ICD-10编码：G35 01）

患者姓名：          性别：    年龄：    住院号：           

发病时间：   年 月  日  时  分  住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日

标准住院日≤28天                实际住院日：    天

时间	年   月   日    （第1天）	年   月   日    （第2～3天）
主    要    诊    疗    工    作	□询问病史与体格检查    □查看既往辅助检查：头颅影像学、脑脊液检查、诱发电位等    □明确疾病分期，确定治疗方案    □EDSS评分    □采集中医四诊信息    □进行中医证候判断    □完成病历书写和病程记录    □初步拟定诊疗方案    □完善辅助检查    □与家属沟通，交代病情及注意事项	□上级医师查房，明确诊断，完善治疗方案    □采集中医四诊信息    □进行中医证候判断    □完成病程记录    □实施检查项目并追踪结果    □请康复治疗师会诊，确定康复治疗方案    □向家属交代治疗的利弊
重    点    医    嘱	长期医嘱    □护理常规    □分级护理    □饮食    □中医辨证    □口服中药汤剂    □静点中药注射液    □口服中成药    □灸法    □**    □康复训练    □西药治疗    □ 激素             □ 免疫球蛋白    □ 对症治疗  □原剂量 □剂量减少    临时医嘱    □血常规    □尿常规    □便常规+潜血    □肝功能    □肾功能    □血糖    □电解质    □传染性疾病筛查    □头颅及（或）脊髓MRI+强化    □诱发电位    □腰穿    □脑脊液常规    □脑脊液生化    □脑脊液寡克隆区带及24小时IgG合成率    □EDSS评分	长期医嘱    □护理常规    □分级护理    □饮食    □中医辨证    □口服中药汤剂    □静点中药注射液    □口服中成药    □灸法    □**    □康复训练    □西药治疗    □激素    □原剂量 □剂量减少 □剂量增加    □丙种球蛋白      □原剂量 □剂量减少□剂量增加    □ 对症治疗    □原剂量 □剂量减少□剂量增加    临时医嘱    □复查异常指标    □眼科会诊
主要    护理    工作	□完成护理记录    □观察病人一般状况    □评价营养状况    □评价肢体、吞咽功能    □开展患者宣教	□观察病人一般状况    □生活与心理护理    □下肢瘫痪者翻身、穿弹力袜    □吞咽困难者下鼻饲    □根据患者病情和危险度分层指导患者的康复和锻炼
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无 □有，原因：    1.    2.
责任护士    签名
医师    签名

时间	年   月   日    （第4～14天）	年   月   日    （第15～27日）
主    要    诊    疗    工    作	□三级医师查房    □完成上级医师查房记录    □采集中医四诊信息    □进行中医证候判断    □EDSS评分    □评估治疗效果	□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院    □完成上级医师查房记录    □采集中医四诊信息    □进行中医证候判断    □加强中医康复评价与实施    □康复疗效、预后和出院评估    □进行健康宣教    □若患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
重    点    医    嘱	长期医嘱    □护理常规    □分级护理    □饮食    □中医辨证（2次/周）    □口服中药汤剂    □口服中成药    □静点中药注射液    □灸法    □**    □康复训练    □西药治疗    □激素    □原剂量 □剂量减少 □剂量增加    □丙种球蛋白      □原剂量 □剂量减少□剂量增加    □ 对症治疗    □原剂量 □剂量减少□剂量增加    临时医嘱    □根据病人全身状况决定检查项目    □病情变化时随时进行中医辨证	长期医嘱    □护理常规    □分级护理    □饮食    □中医辨证（2次/周）    □口服中药汤剂    □口服中成药    □灸法    □**    □康复训练    □西药治疗    □激素    □原剂量 □剂量减少 □剂量增加    □丙种球蛋白      □原剂量 □剂量减少□剂量增加    □ 对症治疗    □原剂量 □剂量减少□剂量增加    临时医嘱    □根据病人全身状况决定检查项目    □病情变化时随时进行中医辨证    □BI量表评分
主要    护理    工作	□观察病人一般状况    □观察有无褥疮、肺部感染等    □生活与心理护理    □配合康复	□观察病人一般状况    □观察有无褥疮、肺部感染等
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无 □有，原因：    1.    2.
责任护士    签名
医师    签名

时间	年   月   日    （第28日，出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□交代出院后注意事项，预约复查日期    □通知出院处    □完成出院总结    □开出院诊断书    □通知出院
重    点    医    嘱	出院医嘱    □出院带药    □门诊随诊
主要    护理    工作	□帮助病人办理出院手续    □告知复诊时间和地点    □交待常见的药物不良反应，嘱定期门诊复诊
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.
责任护士    签名
医师    签名

（北京中医药大学东直门医院）