转载【白术之解读】

b***忠

半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，都可以看做是理中汤（人参、白术、干姜、炙甘草）去白术，加黄连、黄芩、半夏、大枣等加减而成。这就涉及到一个问题：为什么去白术？157条生姜泻心汤下，有“生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法”的描述，可见不用白术，是有意去之，是何道理？
白术的功效被描述为“健脾益气，燥湿利水”，但是仍然缺乏对临床运用更精确的指导。就比如泻心汤中，胃肠功能障碍是显而易见的，此时确确实实需要健脾益气、燥湿利水啊，从功效对应的角度来看，白术似乎是非用不可的，然而却偏偏不用。说明对于药性的理解，不能仅仅停留在“健脾益气，燥湿利水”这样的粗略层面，更要了解它“如何健脾益气、如何燥湿利水”的原理，方可做到精确运用，不被字面上的功效所迷惑。
这个问题要结合386条的理中汤条文来分析，弄清楚了理中汤中白术加减的原理，也就明白了泻心汤中为何不用白术。
“386霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。。。。。。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”霍乱的特征是“呕吐而利”，即上吐下泻，可见胃肠处于剧烈运动状态，这是一种应激状态。
理中汤的原理，是拮抗应激并保证胃肠运动的正常，方中人参增进胃肠机能、干姜促进胃肠收缩、炙甘草促进胃肠舒张。白术则是“稳态”作用的关键：既能防止胃肠运动过于剧烈、又能防止胃肠运动过于低下，将胃肠运动的程度限制在一定范围之内。
“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”：脐上筑动即肠道振动抽搐，肠道通过这种方式来进行特殊调动以尝试恢复功能，与“战汗”有相通之处，去术之目的是为了因势利导、解除限制、听其发展，加桂的目的是为了增进循环、保障后勤，最大限度地利用和把握机会、协助生理趋势。“肾气动也”应理解为肾气发动、阳来祛邪、火能生土之意，后人解释为肾气虚而水气上冲，似不妥，如果是水气上冲，那么加桂枝可以理解，但去白术解释不通，因白术有健脾利水、补土制水之功，贼邪来犯，岂有自撤镇守大将之理？也有认为白术壅塞，不利于治水，岂知治水之法必须通塞并用，苓桂术甘汤之属也。可见“脐上筑”的应对原则，是“助其动”，而非“不许动”，如果是前者，当然要去白术之限制，如果是后者，不但不应该去白术，反而应该加白术才对。
“吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术”很有意思，涉及到一个理中汤作用部位的概念，须结合159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”来理解：“医以理中与之，利益甚”，服了理中汤，不但不见效，而且腹泻加重，为什么？后面给出了理由：“理中者，理中焦，此利在下焦”，也就是说，理中汤的作用部位，应是胃、十二指肠、小肠的一部分，而对大肠影响不大。痞证的病理是胃肠收缩和扩张都受到抑制，用了理中汤之后，中焦的胃肠运动功能得以恢复，但作用不影响大肠，大肠仍因下药而处于运动失常状态，由此形成了中焦“推动力”与大肠“留着力”之间的失衡，导致“利益甚”。以此类推，“吐多者”，消化道上段相对松弛、中段相对紧张，因而逆而致吐，生姜能使中上段紧张、且有止吐之效，用之最适合，去白术之意，是暂时解除限制，以发挥生姜效力，使中上焦肠胃通过动态调节而达成正常的平衡状态，需要“变”时取消“稳态”因素，乃此中精义之所在。“下多者还用术”则容易理解，稳定中焦胃肠运动而止泻也。
“渴欲得水者，加术，足前成四两半”也非常值得琢磨。白术不是燥湿利水的吗，渴欲饮水，不是减白术再加滋阴药，反而加重白术用量，是何道理？首先，这个“渴”必然不是因上吐下泻大量失水那么简单，而是“饮水不解”之渴，与五苓散的渴本质上是一致的，造成本现象的原因是“水饮阻滞、不能气化”，什么叫“水饮阻滞、不能气化”？其实就是组织间有多余的水液滞留，影响了毛细血管的通畅，进而阻碍了循环系统向细胞输送养分，说白了，渴的是“血”、而非“水”。这么一分析就明白了，应对这种渴，不但不能喝水，相反要去水，组织间多余的水液一去，循环一通，口渴自然解除，即便仍有口渴，此时再喝水就能起作用了，所以五苓散条文中有“多饮暖水”之说。那么问题又来了，这里为什么不用五苓散？要注意“寒多”的场合。五苓散是利小便之剂，而小便增多必然会散失较多的热量，这与“寒多”的场合不符，所以这个水要去，但又不能通过利小便的方式，权衡之下，加用白术至“4两半”（按汉代1两约等于15.6克计算，就是70克左右），白术能缓和而持久地**胃肠液分泌，以及胃肠壁的蠕动，通过这种方式，使周围组织的多余水分经由肠道排出，大量使用白术正是为了增强这一效果，以达到“缓药急用”之目的。从这里可以充分体会到《伤寒论》千锤百炼、深思熟虑之下的严谨与科学，感叹传统医学之博大精深！
回到最初的问题：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤为什么不用白术？现在看起来答案很简单，泻心汤应对的是“痞证”，痞证的实质是胃肠动力不足，治疗上须促进收缩与舒张双管齐下，使胃肠“由静而动”，由于不需顾虑胃肠运动过于剧烈的问题，所以不用白术。
看到这里，有人可能会有疑问：怎么白术既有“稳态”的限制作用、又能缓和而持久的**作用，两者之间难道不矛盾吗？应该是不矛盾的。从现代临床发现的角度，白术正常量使用有止泻作用，而大量使用（60克以上）则有通大便的作用，显示随着用量的变化，白术的效用会出现性质上的变化，这是什么原因？可以尝试从现代生理学的角度去理解：个人认为（猜测），白术所含成分可能对M型受体（即毒蕈碱型受体）有较强的亲和力，在病理条件下，神经系统产生的乙酰胆碱与胃肠壁的M型受体结合，是导致胃肠剧烈运动（如霍乱的上吐下泻）的直接原因，此时使用白术，能竞争性地与M型受体结合，进而减少乙酰胆碱与M型受体结合的数量和机会。同时，白术所含成分并不是简单意义上的受体阻滞剂，它本身具有一定的效用价值，即与M型受体结合后，能产生类似于乙酰胆碱的效果，只不过这种功效要缓和的多。这么一来，白术的“稳态”和“激动”双向作用就能解释得通了，尤其是大量使用时，尽管效率不高，但仍然是一种“激动”效果，从而使胃肠蠕动、分泌增加而出现通便的功效。
以上主要是个人分析、理解和猜测，是否属实仍有待进一步证实。但无论如何，药理的体会与掌握，既要知晓功效的归纳性描述，同时也要结合实验及临床之发现，更要读百书、采众长，并退而思之，探求其或同或异的本质，因为疗效仅仅是一种结果表现，而决定这种表现的机制，才是药理的根本。理得其本，方可胸有成竹。

b***忠

《纲目》：姜黄、郁金、蒁药三物，形状功用皆相近，但郁金入心治血，而姜黄兼入脾，兼治气，蒁药则入肝，兼治气中之血，为不同尔。古方五痹汤，用片子姜黄治风寒湿气手臂痛。戴原礼《要诀》云，片子姜黄能入手臂治痛，其兼理血中之气可知。

b***忠

刘渡舟和胡希恕两位先生都是经方界泰斗级的人物，是我所十分敬仰的经方老前辈．有时，我常常将二老作些比较，发现两人各有千秋．
１．从为人上说，刘老可能比较活泼些，而胡老则比较低调．刘老著作很多，胡老一生只发表一篇文章，还是在人家要求下写的．他的研究成果也是身后由**冯先 生整理的．刘老悔人不倦，言无不尽；胡老则非常谨慎，惟恐言有不当贻害后人．二老都对经方兢兢业业，为之付出毕生精力，并取得令人仰视的造诣．二老的品德 都是非常高尚，属于”仁者”．儒家说”仁者寿”，故二老皆度耄耋之年而归．
2.从学术特点来说,刘老是经方派中的通俗经方派,他比较偏于后世思想,比较为大多数同道所接受,因此有更多的跟随者.而胡老则是坚定的古方派,属于经典 经方派,不易被常人所认可,因而私淑者寡.前者在用方时常有加减或与后世方合方,谓之古今接轨.后者则纯为经方,不作任何变通.如果用西施来比喻刘老,那 么胡老就是无娴女.前者为四大美女,是吴王的妃子,后者相貌丑陋,衣着朴素,是齐王的后,帮助齐王成就大业.当然,这只是比喻,不一定恰当.
3.从学术形成的根源来说,刘老的学术受中国古代的经方家影响多,而胡老则更多的受到日本经方家的影响.前者在解释病理时多从脏腑经络着手,后者则多采用 气血水理论而脱离脏腑.前者注重内经理论体系,后者则轻之.后者一生坚守方证相应,前者在晚年才有"方证相应4.从学术继承来看，刘老的**很多，他的一 支发扬很大。网上也出现了纪念他的网站。而胡老的继承者则不多，也许是道高者和寡吧！其实，真正愿意继承他的人是不多的，许多人也只是追求继承的形式。冯 先生要算是嫡传了。私淑者也一定会有，必是识高之士。
说".
5.从年龄上讲，胡老长于刘老。他出道早，但当时的中医发展环境不利于他本人的发展。若天假十年，或许他的影响会更大。胡懂英文，喜读汉书。具有接受新知识的理念，决非抱残守缺之人。
从关于胡老的相关资料中,本人学到了一些东西,分享如下:
1.做人要低调,不要过于张扬."桃李不言,下自成蹊."
2.做学问要求真务实,避免不切实际的发挥.理论创新要慎重.
3.把心思放在临床上,而不是无意义的争论.
4.水向一个方向流才能形成河流,专注于一个领域才能达到精深.
5.邻居家的井水不一定都是苦的.
由于在下的研究水平有限,对刘渡舟和胡希恕两位先生之比较一定存在许多不到,欢迎进一步交流.最后,特别声明,人是同气相求的,我比较喜欢胡老.但本贴决无贬刘之意!

b***忠

刘渡舟和胡希恕两位先生都是经方界泰斗级的人物，是我所十分敬仰的经方老前辈．有时，我常常将二老作些比较，发现两人各有千秋．
１．从为人上说，刘老可能比较活泼些，而胡老则比较低调．刘老著作很多，胡老一生只发表一篇文章，还是在人家要求下写的．他的研究成果也是身后由**冯先 生整理的．刘老悔人不倦，言无不尽；胡老则非常谨慎，惟恐言有不当贻害后人．二老都对经方兢兢业业，为之付出毕生精力，并取得令人仰视的造诣．二老的品德 都是非常高尚，属于”仁者”．儒家说”仁者寿”，故二老皆度耄耋之年而归．
2.从学术特点来说,刘老是经方派中的通俗经方派,他比较偏于后世思想,比较为大多数同道所接受,因此有更多的跟随者.而胡老则是坚定的古方派,属于经典 经方派,不易被常人所认可,因而私淑者寡.前者在用方时常有加减或与后世方合方,谓之古今接轨.后者则纯为经方,不作任何变通.如果用西施来比喻刘老,那 么胡老就是无娴女.前者为四大美女,是吴王的妃子,后者相貌丑陋,衣着朴素,是齐王的后,帮助齐王成就大业.当然,这只是比喻,不一定恰当.
3.从学术形成的根源来说,刘老的学术受中国古代的经方家影响多,而胡老则更多的受到日本经方家的影响.前者在解释病理时多从脏腑经络着手,后者则多采用 气血水理论而脱离脏腑.前者注重内经理论体系,后者则轻之.后者一生坚守方证相应,前者在晚年才有"方证相应4.从学术继承来看，刘老的**很多，他的一 支发扬很大。网上也出现了纪念他的网站。而胡老的继承者则不多，也许是道高者和寡吧！其实，真正愿意继承他的人是不多的，许多人也只是追求继承的形式。冯 先生要算是嫡传了。私淑者也一定会有，必是识高之士。
说".
5.从年龄上讲，胡老长于刘老。他出道早，但当时的中医发展环境不利于他本人的发展。若天假十年，或许他的影响会更大。胡懂英文，喜读汉书。具有接受新知识的理念，决非抱残守缺之人。
从关于胡老的相关资料中,本人学到了一些东西,分享如下:
1.做人要低调,不要过于张扬."桃李不言,下自成蹊."
2.做学问要求真务实,避免不切实际的发挥.理论创新要慎重.
3.把心思放在临床上,而不是无意义的争论.
4.水向一个方向流才能形成河流,专注于一个领域才能达到精深.
5.邻居家的井水不一定都是苦的.
由于在下的研究水平有限,对刘渡舟和胡希恕两位先生之比较一定存在许多不到,欢迎进一步交流.最后,特别声明,人是同气相求的,我比较喜欢胡老.但本贴决无贬刘之意!

b***忠

胡希恕一生研究仲景学说，有着独特的见解，六十年代所做《伤寒的六经论治与八纲的关系》报告，《人民日报》给予高度评价，认为是"历代医家缺**述的难题"

任****3

多谢楼主分享，受教了

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此消息发自Android版诊疗助手