【内科】霍奇金淋巴瘤临床路径

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霍奇金淋巴瘤临床路径

（2016年版）

一、霍奇金淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为新确诊的霍奇金淋巴瘤（ICD-10:C81）。

（二）诊断及分期依据。

根据《World Health OrganizationClassification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》(2008年版)、《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤临床实践指南（NCCN ClinicalPractice Guidelines in Oncology），并结合临床表现及相关影像学检查等。

诊断标准

1.临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大是主要临床表现之一，常见于颈部、腋下和纵隔区域。皮肤瘙痒相对常见，偶有饮酒后受累淋巴结区域不适。可有发热、盗汗、消瘦等症状伴随。结外病变少见。

2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）、血沉和β2微球蛋白（β2-MG）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；骨髓受侵犯时外周血涂片可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时脑脊液异常。

3.病理组织学检查：是确诊本病决定性的必需依据。

病理特征为病变组织中见少数散在的巨大肿瘤细胞即RS细胞，大小不一，呈单核、双核或多核，瘤细胞胞质丰富，核仁大，核膜厚。瘤细胞周围常有多种反应性细胞。

免疫组织化学检查对于确诊霍奇金淋巴瘤至关重要。采用的单抗应包括CD15、CD30、CD20、CD45、CD10、Bcl-6、Ki-67、MUM1、EBER、LMP-1、CD138。

根据免疫学及分子学特点将霍奇金淋巴瘤共分为2大类，5个亚型。具体见表1。

表1：霍奇金淋巴瘤病理分类

亚型名称

结节性淋巴细胞为主型

经典型霍奇金淋巴瘤

结节硬化型

淋巴细胞丰富型

混合细胞型

淋巴细胞消减型

4.影像学检查：胸、腹CT，淋巴结B超、盆腔B超。怀疑骨侵犯的患者进行同位素骨扫描及病变部位MRI检查。PET-CT对于霍奇金淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT检查。按照影像学检查、实验室检查以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准(Ann Arbor分期)见表2。

              表2. Ann Arbor分期

I期	单一淋巴结区域受累(I)；或单一结外器官或部位局限受累(IE)
II期	膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个(II)；或单个结外器官或部位的局限性侵犯及其区域淋巴结受累，伴或不伴膈肌同侧其他淋巴结区域受累（IIE)
III期	膈肌上下两侧均有淋巴结区受累(III)；可伴有相关结外器官或组织局限性受累(IIIE)，或脾脏受累(IIIS)，或两者皆受累(IIISE)
IV期	一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴相关淋巴结受累，或孤立性结外器官或组织受累伴远处（非区域性）淋巴结受累
说明：有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作IIB；肿块直径超过7.5 cm或纵膈肿块超过胸腔最大内径的1/3者，标注X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P和L。B症状包括：不明原因的发热（体温>38℃   ）；夜间盗汗；或6个月内体重下降>10%。

（三）治疗方案的选择。

根据《最新肿瘤学治疗指南——霍奇金淋巴瘤NCCN 指南》及《恶性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）。

首先根据患者临床表现、病理及免疫组化等明确诊断，然后根据本肿瘤分型、分期、全身状况、各脏器功能及伴随疾病来制定治疗方案。通常根据分期及预后因素将霍奇金淋巴瘤进一步分为以下三类：1.预后良好的早期霍奇金淋巴瘤：临床分期Ⅰ-Ⅱ期不伴有任一不良预后因素；2.预后不良的早期霍奇金淋巴瘤：临床分期Ⅰ-Ⅱ期伴任一不良预后因素；3.进展期（晚期）霍奇金淋巴瘤：临床Ⅲ-Ⅳ期和部分Ⅱ期B患者。

Ⅰ-Ⅱ期霍奇金淋巴瘤的不良预后因素，国际各大癌症研究组织分别有不同的定义，见表3。对于晚期霍奇金淋巴瘤，常用国际预后评分（IPS）作为预后判断指标，见表4。

表3.GHSG、EORTC和NCIC对Ⅰ-Ⅱ期霍奇金淋巴瘤不良预后因素的定义

危险因素	GHSG（德国）	EORTC（欧洲）	NCIC（加拿大）
年龄		≥50岁	≥40岁
组织学			混合细胞型或    淋巴细胞消减型
血沉和    B症状	＞50mm/h（无B症状）    ＞30mm/h（有B症状）	＞50mm/h（无B症状）    ＞30mm/h（有B症状）	＞50mm/h或有B症状
纵隔肿物	MMR＞0.33	MTR＞0.35	MMR＞0.33或    ＞10cm
淋巴结数目	＞2	＞3	＞3
结外病变	任何存在

MMR=纵隔肿物比，即：纵隔肿物最大宽径/胸腔最大内径

MTR=纵隔胸腔比，即：纵隔肿物最大宽径/T5-6水平胸腔最大内径

表4.晚期霍奇金淋巴瘤国际预后评分（IPS）：每项一分

男性

年龄≥45岁

Ⅳ期

白蛋白＜40g/L

血红蛋白＜105g/L

白细胞增多（WBC≥15.0×109/L）

淋巴细胞减少（淋巴细胞计数/白细胞计数＜8%和（或）淋巴细胞计数＜0.6×109/L）

（四）标准住院日为10-14天（第一疗程含临床诊断）。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合新确诊的霍奇金淋巴瘤，疾病编码为ICD-10:C81。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）病变淋巴结或淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织化学检查；

（2）影像学检查：胸、腹CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及盆腔B超。

（3）血常规及分类、尿常规、大便常规和潜血；

（4）生化全项（包括肝肾功能、血脂、血糖、电解质）、LDH、β2-MG、血型、输血前检查；

（5）骨髓穿刺涂片检查，骨髓活检：形态学、免疫组化；骨髓流式细胞术免疫表型分析检查；

（6）病毒学检查(包括HBV、HCV、EBV、HIV等)；

（7）出凝血功能检查；

（8）心电图检查了解患者有无心脏疾患及对化疗的耐受能力。

2.根据患者情况选择的检查项目：

⑴MRI、PET-CT、骨扫描检查；

⑵对于年龄大于75岁的患者，建议血气分析、心脏超声了解心肺功能，必要时心脏超声心动图及动态心电图（hotler）检查；

⑶如患者存在中枢神经系统症状，建议进行头颅CT、腰椎穿刺及脑脊液检查。

⑷伴发热或疑有某系统感染者应行病原微生物相关检查；

⑸流式细胞术细胞免疫表型分析、细胞遗传学、分子生物学检查（必要时）。

（七）治疗开始于确诊并完善检查后第1天。

（八）治疗方案与药物选择。

1.化疗

方案1.ABVD方案

多柔比星：25mg/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1、15；

博来霉素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d1、15；

长春新碱：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d1、15；

达卡巴嗪：375 mg/ m2，ivgtt，d1、15；

注：博莱霉素前**预防该药的过敏、畏寒及发热

每28天重复

方案2.BEACOPP方案

环磷酰胺：600mg（1200mg*）/ m2，ivgtt，d1；

多柔比星：25mg（35mg*）/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，ivgtt，d1；

依托泊甙：100mg（200mg*）/m2，ivgtt，d1-3；

博来霉素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d8；

长春新碱：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d8；

**：40mg/ m2，po，d1-14；

甲基苄肼：100mg/ m2，po，d1-7；

注：博莱霉素前使用**预防该药所致的过敏、畏寒及发热

每21天重复一次

*为剂量加强方案

方案3.Stanford Ⅴ方案（目前临床上应用很少）

氮芥：6 mg/ m2，iv，d1；

多柔比星：25mg/ m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1，15；

长春花碱：6mg/ m2，iv，d1，15（年龄≥50岁，第3周期为4mg/ m2）；

长春新碱：1.4 mg/ m2（单次最大≤2mg），iv，d8，22（年龄≥50岁，第3周期为1mg/ m2）；

博来霉素：5 mg/ m2，im，d8，22；

依托泊甙：60mg/ m2，ivgtt，d15，16；

**：40mg/ m2，po，qod，W1-10，第10周起开始逐渐减量，隔日减10mg。

每28天重复一次。

注：

①
        I期A结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤推荐仅给予受累部位放疗。

②预后良好的早期霍奇金淋巴瘤：推荐2-4周期ABVD方案+受累部位放疗；预后不良的早期霍奇金淋巴瘤：BEACOPP加强方案2周期+2周期ABVD方案+受累部位放疗，或者4-6周期ABVD方案+受累部位放疗；进展期（晚期）霍奇金淋巴瘤：6-8周期ABVD方案，或者4周期BEACOPP加强方案+4周期BEACOPP标准方案，根据患者情况决定是否进行放疗（放疗请参考相关途径。）

     2.抗感染及对症支持治疗。

     注：同时合并乙型肝炎及丙型肝炎患者需在传染科医生指导下进行化疗。

     3.化疗期间监测血常规及肝肾功能变化，监测化疗相关副作用并及时给予处理。

     4.化疗期间注意药物性肺损伤发生。

（九）出院标准。

    1.一般情况良好。

    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十）变异及原因分析。

    1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。

    2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。

    3.年轻高危预后不良、常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。

二、霍奇金淋巴瘤（初治）临床路径表单

适用对象：第一诊断为新确诊的霍奇金淋巴瘤（ICD-10:C81）

患者姓名：         性别：          年龄：       门诊号：       住院号：                

住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   标准住院日：

时间	住院第1-2天	住院第3-4天
主    要    诊    疗    工    作	□ 询问病史及体格检查    □ 完成病历书写    □ 开化验单及影像学检查单    □ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书    □如果需要签署输血同意书、骨穿同意书、静脉置管同意书    □ 上级医师查房并记录	□ 上级医师查房    □ 完成必要的影像学检查    □ 完成必要的相关科室会诊    □ 完成病变淋巴结或淋巴组织活检    □ 完成骨髓涂片、流式及活检，完成静脉插管    □ 完成病程记录    □ 支持对症治疗并确定化疗方案和日期
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 护理常规       □ 二级护理    □ 饮食                □ 抗菌药物（必要时）    □ 其他医嘱    临时医嘱：    □ 血常规、尿常规、大便常规、大便潜血    □ 病原微生物培养及病毒学检测：EB病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV及梅毒抗体等    □ 肝肾功能、LDH、电解质、血型、凝血功能等，必要时免疫球蛋白等。    □ 影像学检查：胸、腹CT、淋巴结B超、盆腔B超、心电图，必要时进行MRI、骨扫描、全身PET-CT检查、超声心动或肺功能检测    □ 血气分析（必要时）    □ 输血医嘱    □ 其他医嘱	长期医嘱：    □ 患者既往基础用药    □ 缓解症状所用药物    □ 抗菌药物（必要时）    □ 其他医嘱       临时医嘱：    □ 骨穿，骨髓形态学、骨髓流式细胞术、骨髓活检    □ 腰穿及脑脊液常规细胞检查、免疫分型    □ 输血医嘱（必要时）    □ 静脉置管术及护理    □ 其他医嘱    □ 完成病变淋巴结或组织活检及病理检查
主要    护理    工作	□ 介绍病房环境、设施和设备    □ 入院护理评估	□ 宣教（淋巴瘤知识）
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第5–8天
主    要    诊    疗    工    作	□ 上级医师查房，制定化疗方案    □ 患者或患者家属签署化疗知情同意书（委托书）    □ 化疗    □ 重要脏器功能保护    □ 止吐       □ 对症支持    □ 住院医师完成病程记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：化疗医嘱(以下方案选一，根据体表面积计算，可依据患者一般状况酌减)    □ ABVD方案（每28天一疗程）    多柔比星：25mg/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1、15；博来霉素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d1、15；    长春新碱：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d1、15；达卡巴嗪：375 mg/ m2，ivgtt，d1、15；    □ BEACOPP方案（每21天一个疗程，*为剂量加强方案）    环磷酰胺：600mg（1200mg*）/ m2，ivgtt，d1；    多柔比星：25mg（35mg*）/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1；    依托泊甙：100mg（200mg*）/m2，ivgtt，d1-3；    甲基苄肼：100mg/ m2，po，d1-7；    博来霉素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d8；    长春新碱：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d8；    **：40mg/ m2，po，d1-14。    □ 补液治疗（碱化、水化）                     □ 止吐、保肝、抗感染等医嘱    □ 其他医嘱    临时医嘱：    □ 输血医嘱（必要时）                     □ 心电监护    □ 血常规                                 □ 血培养（高热时）    □ 静脉插管维护、换药                     □ 其他医嘱
主要    护理    工作	□ 观察患者病情变化          □ 心理与生活护理    □ 化疗期间嘱患者多饮水
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第9天	住院第10天    （出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□ 上级医师查房，注意病情变化    □ 住院医师完成常规病历书写    □ 复查血常规    □ 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、体重等    □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）    □ 造血生长因子（必要时）	□ 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院    □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等    □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理及相关医师联系方式等
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 洁净饮食    □ 抗感染等支持治疗    □ 其他医嘱    临时医嘱：    □ 血常规、尿常规、大便常规（必要时）    □ 肝肾功能、电解质    □ 输血医嘱（必要时）    □ G-CSF 5μg/Kg/d（必要时）    □ 影像学检查（必要时）    □ 血培养（高热时）    □ 其他医嘱	出院医嘱：    □ 出院带药    □ 定期门诊随访    □ 监测血常规、肝肾功能、电解质    □ 静脉插管维护、换药
主要    护理    工作	□ 观察患者情况    □ 心理与生活护理    □ 化疗期间嘱患者多饮水	□ 指导患者办理出院手续
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

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