肩胛上神经卡压综合征针刀治疗

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肩胛上神经卡压综合征针刀治疗

肩胛上神经卡压综合征与冈上肌损伤有许多相似之处，但它们不是同类疾病。一个是神经干受压所引起，而另一个是肌损伤的结果。所以，它们是有区别的；但它们又有相似之处，即都有冈上肌或冈上肌、冈下肌同时疼痛的表现。针刀闭合型手术治疗疗效很好。

二、病因病理

肩胛上神经相对固定，又比较表浅，故易受卡压。其发病的主要原因是：

过度活动的劳损  肩关节的剧烈活动，特别是过度的内收、外展、前屈和上举的运动，均超过了生理限度；活动时间过长或反复进行则可致肩胛横韧带的损伤。肩胛横韧带产生损伤性炎症而致肿胀、肥厚、瘢痕粘连或纤维化等，使骨纤维管狭小，压迫肩胛上神经。在较窄的骨纤维管中经常活动的肩胛上神经，在反复、过度的摩擦中，神经本身会受到慢性损伤，尤其是被过度牵拉的损伤更为严重，可以使神经产生纤维断裂等改变，故可形成神经卡压。

骨关节的急性损伤  也可引起肩胛上神经的卡压。如累及肩胛切迹的肩胛骨骨折，骨折的畸形愈合造成骨纤维管的狭窄就更容易卡压肩胛上神经。

肩胛切迹处的软组织或肿瘤压迫  较少见，而骨组织的占位性病变却应提高警惕，特别是年轻人更要重视。它的表现是神经痛，而实质是肿瘤在发展，应予注意。

三、临床表现和诊断

   （一）病史  

    如有外伤史则诊断较易。大多无明显的外伤或剧烈的运动史；往往是一些常做家务劳动的人们反倒易患此病；因此起病缓慢。

   （二）症状  

1.持续性钝痛 慢性病人往往是间歇性痛，或仅为酸胀感。病人常感肩部后外侧疼痛，其疼痛常为持续性钝痛。有时也可为阵发性、痉挛性痛，疼痛难忍，且劳累后明显加重。

2.休息痛 休息痛、夜间痛是其突出特点  其疼痛的部位常在冈上窝、冈下窝或两者同时出现。此疼痛尚可向肩部放射。

3.肩部无力  病人患肩可感到无力，尤其是肩外展、外旋活动明显受限。                                               

   （三）体征  

1.痛点 在冈上窝和冈下窝均可出现，而以冈下窝多而且重。冈上部压痛点多在中、外 1/3 段的交界处，其压痛点在肌深部较突出的骨面上，即肩胛切迹两端的骨凸。在针刀手术治疗操作时可以清楚探知肩胛切迹处的凹陷。在冈下部的压痛点多在皮肤的凹陷处，该处可能是冈下肌慢性损伤所致的粘连、瘢痕部位。

2.肌萎缩 检查时多见肩胛部较对侧消瘦，有程度不同的冈上、下肌萎缩。其冈下肌萎缩者比较多见。

（四）特殊检查  

肩胛骨牵拉试验  患侧手放于对侧肩部，使患肢处于肩部水平。让病人向对侧肩部用力，或医生用力向对侧牵拉，可**卡压肩胛上神经产生肩部疼痛为阳性。

（五）影像学检查   

1.X 线摄片 目的是观察肩胛切迹部位有无骨质病变。应采用特殊**摄片，即在摄取肩关节前后位片时，将管球向头部倾斜15～30°，此**可清楚显示肩胛切迹，用以发现切迹处是否有骨质病变，可有肩胛横韧带钙化状态。

2.CT、 M R I检查  排除软组织的占位性病变，如腱鞘囊肿或肿瘤病变，应做 M R I 检查。

（六）肌电图检查  

病情较重者可有冈上肌和冈下肌的去神经现象，神经传导速度有进行性延迟等改变，必要时应进行详细检查。

（七）鉴别诊断  

    肩胛上神经卡压综合征应与颈病、肩周炎、冈上肌损伤等疾病相鉴别。颈椎病有临床神经定位系列症状和体征；肩周炎则必有肩关节运动障碍；冈上肌损伤与肩胛上神经卡压综合征的联系较密切，它们的区别在于前者病变多孤立，后者可同时有冈上窝和冈下窝两个部分的病变。至于肿瘤，对于那些持续性疼痛且进行性加重者，应当提高警惕，注意有关方面的检查，即可避免误诊。

四、针刀治疗

（一）适应症与禁忌症  

除占位性病变外均为针刀闭合型手术治疗的适应症。

（二）**  

    俯卧位，上胸部垫以薄枕；或侧卧位，患侧在上。

（三）体表标志

1.肩胛冈  是肩胛骨上段向后面体表突出的条状骨嵴。肩胛冈的近端位于第三胸椎棘突的水平线上，起自肩胛骨内侧缘（脊柱缘），并由此向外上逐渐高起，呈弧形伸向关节盂上方，形成肩峰。肩胛冈男性长 136mm ，女性长 119mm 在体表可以看到，且扪之十分清晰的骨性隆起。它是寻找肩胛切迹的重要标志。

2.肩胛切迹 位于肩胛冈中段部位。其形态呈较宽敞的凹窝形、钝“V”形（可占肩胛上界的1/3）、“U”形、小“V”形及由于韧带部分或完全骨化而致切迹内径减小等形态。肩胛上神经通过肩胛切迹的体表投影点是：肩胛骨内上角外侧 52mm ，肩峰端内侧62mm ，肩胛冈上缘前方 39mm 。肩胛切迹的内侧端即是肩胛横韧带的喙突基部附着点。切迹的内侧端点有时也可以摸到骨性突起，且压痛明显。

划线标志

（1）经肩胛冈中点作一垂直线，并向上下延长，形成4个相限（4个角）。在外上相限（外上角）再作平分线，由交点起，至该平分线上15～20mm处定点，便是肩胛切迹处。

    （2）先做肩胛冈的中轴线，然后做肩胛骨下角的平分线与前线相交形成外上相限角，再做该角平分线，其外上15mm 处便是肩胛切迹处。

（四）定点

1.肩胛切迹外侧端点 在肩胛切迹外侧端的压痛点上定1点。可用两种方法定点，即用肩胛切迹外侧端点处的痛性骨突点；或以划线法在外上角平分线上寻找压痛点；两者应是吻合的。                                       

2.冈上肌损伤点 冈上肌的压痛点。可定1～2点，此点也大多是骨性压痛点。

3.冈下肌损伤点  冈下窝处的压痛点，可有多个痛点，或定1～4点。

（五）消毒与麻醉

此处局麻要求：第一、针头刺入的方向必须与人体背部平面平行，保证针头不刺破胸膜顶；第二、针头必须到达肩胛切迹两侧（外端或内侧端）的骨面上并确认无误后，方能注入麻药。

（六）针刀操作 肩胛切迹内、外侧端点 刀口线与冈上肌纤维平行，刀体与背部皮面平行；即针刀是从头端刺向尾端的方向，而不是由背侧（后面）刺向腹侧（前面）的方向（图3-03-06）！快速刺入皮肤，皮下组织，匀速推进，直达肩胛切迹外端骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至肩胛切迹骨缘，沿骨缘切开肩胛横韧带 2～4 刀，纵横疏通、剥离，刀下有松动感即可出刀。各点均按冈上肌、冈下肌损伤处理。

        

（七）手法操作  

    让病人端坐无靠背椅上，医生站于病人背后。医生以病人健肢同侧的手，从病人健侧肩上伸至病人的胸前，并拉住病人患侧手，医生的另一手固定于病人健侧肩颈部，医生相对用力推拉，进一步松解肩胛横韧带。也可以用肩腰的联合侧屈运动，病人以左手摸右脚，再以右手摸左脚，反复数次即可。

五、注意事项

（一）定点虽然有多种方法，各种方法又稍有区别，但它们所定之点都在肩胛切迹的骨缘处。因此，在操作时，进刀就要到达骨面，这一点是毫无疑义的。所以，在岗上窝处找到肩胛切迹的外缘是最重要的工作。

（二）肩胛上神经卡压综合征的治疗，不管应用何种方法都强调避免气胸并发症的发生，针刀闭合型手术亦不例外。冈上窝与胸膜顶相邻，故要十分注意。如何才能避免失误？其一、应充分了解冈上窝的解剖，冈上窝与胸廓的关系。肩胛骨冈上窝的骨面很窄小，针刀稍有偏差，就有可能进入胸膜腔，造成气胸。其二、调整针刀入路，特设计一个新入路方向，即刀体与人体背面平行，这样可以避免气胸并发症。

（三）在操作中一定要在骨面上进行，绝不可脱离骨面活动。在肩胛切迹的外缘骨端上做切开剥离，既可做得准确到位，又可避免损伤神经，是一个非常有价值的方法。

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很好，学习了