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儿童上呼吸道感染病原体判断技巧
儿童上呼吸道感染多数是病毒感染，但最近细菌感染和支原体感染很多，对于门诊初次就诊的患者，早期判断出病原体有一定困难。如果判断失误，就有可能出现连续发烧半个月也不退的情况。
而在基层医院儿科就诊早期，对病原体判断缺乏有效的方法，各种培养、化验受到时间的限制，不一定能够在就诊早期给出正确的结果。在这里，依据个人经验，综合气候、症状特点、体格检查、病史、治疗效果等初次就诊容易获得的信息，介绍初步判断病原体的技巧。
1. 如果上呼吸道感染发病早期，就出现了流黄鼻涕，尤其是味道很大的，个别伴有鼻腔破溃甚至疖肿，一般是细菌感染。而流清水样鼻涕，不发烧的可能根本没有感染，有中低度发烧的一般考虑病毒感染。
2. 上呼吸道感染时，整个咽喉部粘膜，包括软腭、腭弓、扁桃体、咽后壁和侧壁都鲜红甚至紫红色，个别还能看到出血点，一般是细菌感染，尤其可能是链球菌感染，链球菌产生的溶血素，容易导致黏膜的潮红和出血。咽喉部黏膜充血不明显，颜色为红色或淡红色，或者粘膜充血部位局限，比如只是腭弓充血，即使软腭粘膜有出血点，也考虑是病毒感染。
3. 扁桃体发炎肿大，出现脓点，而不是薄薄的白膜一般是细菌感染。而扁桃体上有少量白色膜样分泌物，一般考虑是病毒感染。扁桃体肿大明显，但未见脓点，整个咽部充血不是特别严重，但发热程度高，有可能是葡萄球菌引起的化脓性扁桃体炎早期，也要考虑为细菌感染，结合化验检查和其他信息进行初步判断。复发的化脓性扁桃体炎，症状往往越来越不典型，甚至完全没有发热，一定要仔细检查咽部体征。
4. 上呼吸道感染伴有耳朵流脓，考虑是细菌感染引起的中耳炎。
5. 上呼吸道感染同时，脸上、身上有疖肿，或者皮肤起水泡，水泡液黄色或者脓性液，一般考虑是细菌感染。
6. 细菌感染引起的发热，相对来说吃退热药后不容易快速退热，即使温度降下来，孩子精神依然不太好。本来中等度发烧 2 天，突然高烧，而没有出现其它新的症状，可能是细菌感染溃脓期。持续高热不退，很可能是有隐匿的化脓性病灶没有发现，一定要细心查体，尽全力找出病灶。
病毒感染引起的发热对退热药更敏感，退热后精神状态也比较好。用一种甚至交替使用两种退热药都无法将体温降至 38 度以下，可能是混合感染或者细菌感染溃脓期。
7. 上呼吸道感染同时，出现杨梅舌、细沙样皮疹等类似猩红热的表现而不典型者，首先考虑细菌感染。
8. 当地气温有大幅度上升，一般当日气温比前一天上升超过 5℃，未来的一周之内发病儿童，细菌感染的可能比较大。以往曾经得过化脓性扁桃体炎的患者，在气温快速上升的时候，比较容易出现复发。而与之相反，气温日降幅超过 5 度以上时，支原体感染的可能明显增加，尤其是冬季。
个人体会气温对疾病的影响，一方面是诱发了患者体内本来就潜伏的病原体，而不是病原体本身发生了流行。另一方面，儿童的体质特点决定了更容易在气温波动时感染不同的病原体。所以当气温发生剧烈变化时，询问既往是否有化脓性扁桃体炎或者支原体感染，再结合患者症状特点，可以作出更准确的预判。
9. 血常规和临床症状、体格检查都不符合以上细菌感染特点，考虑为病毒感染。
10. 出现典型传染病症状或者出疹性疾病特点，按相应疾病判断。
11. 最近几年肠道病毒非常流行，肠道病毒引起的出疹性疾病，也要引起重视。年龄在 1 岁到 5 岁之间，中高度发热，血常规单核细胞比例偏高，烦躁、哭闹、尖叫等神经症状较发病前明显增多，食欲差，轻微腹泻，发热持续 4 天到 5 天，未退烧或者已经退烧出皮疹，皮疹一般为 3 毫米以下斑丘疹，持续两天到 4 天消退，而神经症状可以持续一周、两周或更长。发热早期精神症状明显就要考虑到出疹的可能，而幼儿急疹往往与以上特点都不相符。
病毒感染引起的上呼吸道感染一般发烧不超过三天，个别五天，超过五天的很少，比如 EB 病毒等。细菌感染得不到有效治疗，可以持续发烧。病毒感染引起的发热，从发病开始计算时间。而细菌感染引起的发热，从使用有效的抗菌素开始计算时间，一般 72 小时内退热。用药不超过 72 小时之内的反复高热，都是常见的。超出 72 个小时就要考虑细菌耐药、诊断有误等问题。
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发表于 2016-7-1 21:53
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