急性缺血性卒中机械取栓治疗进展

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摘要

综述目的 缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗的时间窗较窄、再通率有限，不符合静脉溶栓治疗指征的患者可以接受机械取栓治疗获得血管再通。

综述方法 对近期与急性缺血性卒中机械取栓治疗相关的文献进行检索与回顾，总结机械取栓治疗的最新进展。

最新进展 在过去十年里，缺血性卒中的急性期血管内治疗手段不断增加，包括动脉溶栓、机械碎栓和取栓、机械血栓抽吸、支架取栓、急性血管成形术和支架术等。机械取栓术的发展，从第一代的Merci机械碎栓和取栓，到第二代的Penumbra吸栓系统，再到Solitare和TREVO支架取栓系统。随着大管径空心导管的发展，使用直接吸引快速通过技术（a direct aspiration first pass technique，ADAPT）进行直接吸栓的研究也取得了空前的成果。

总结 近年来，急性期缺血性卒中治疗取得了诸多进展，血管内取栓治疗的再通率和良好预后比例也不断增加。

引言

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占全部卒中的60%~80%[1]。急性期血管再通治疗包括静脉溶栓和血管内治疗。1996年，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）用于急性缺血性卒中静脉溶栓治疗获得美国食品和药物管理局（FDA）批准[2]，此后静脉溶栓治疗得到了广泛应用，其疗效和安全性也得到了证实[3,4]。2013年美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）发布的急性缺血性卒中早期治疗指南指出，对于符合适应证的患者，仍建议将rt-PA静脉溶栓治疗作为首选治疗方案。2008年的ECASS-Ⅲ试验将时间窗扩展到4.5 h[5]，如果将时间窗限定在3~4.5 h，会使很多患者被排除在外[6]。美国Paul Coverdell国家卒中登记研究报告溶栓比例波动在3.0%~8.5%，其他国外溶栓监测报告的比例均在8%左右，国内近年报告的静脉溶栓比例介于1.9%~2.7%之间[7,8]。

在过去十年里，缺血性卒中的急性期血管内治疗手段不断增加，包括动脉溶栓、机械碎栓和取栓、机械血栓抽吸、支架取栓、急性血管成形术和支架术等[9]。机械取栓术的发展，从第一代的Merci机械碎栓和取栓，到第二代的Penumbra吸栓系统，再到Solitare和TREVO支架取栓系统。随着大管径空心导管的发展，使用ADAPT技术进行直接吸栓的研究也取得了空前的成果[10]。

在1999年发表的第一项有关血管内治疗的随机研究（PROACT），介绍了应用重组尿激酶原（R-PRO-UK）进行动脉溶栓，治疗急性脑梗死的技术，Ⅱ期临床研究（PROACT）显示其治疗效果可靠[11]。随后，Merci取栓系统（2004年）、Penumbra吸栓系统（2007年）、Solitaire血流重建系统（2012年）以及TREVO取栓系统（2012年）等，作为血管再通的机械手段被引入。最近，ADAPT FAST（直接吸引快速通过技术）研究（2014年）的结果发表，提供了一种新型、有效、简便的取栓方式。

机械取栓设备和技术

急性缺血性卒中血管内治疗包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术等[12]。机械取栓包括机械碎栓、吸栓，支架取栓以及直接吸栓等。支架辅助血管再通技术相关研究表明，其在急性缺血性卒中的治疗中有意义。早期机械取栓术是动脉溶栓治疗的辅助治疗方式，可作为溶栓治疗效果不佳患者的补救再通措施[13]。机械取栓技术可作为急性缺血性卒中患者血管再通的一个重要策略，也可与药物联合，实现血管再灌注。通过碎栓、取栓、增强纤维蛋白溶解渗透力等作用，实现血管再通。

与全身系统性溶栓相比，机械取栓具有以下优势：①对于超过4.5 h静脉溶栓时间窗的患者，机械取栓可以进一步延长治疗时间窗；②对于存在溶栓药物抵抗的栓子，比如成熟的纤维交联血栓以及有钙质沉积和胆固醇结晶的血栓，可以及时清除，使血管迅速再通[14]。机械取栓是一种有创的治疗方式，需要取栓设备和有经验的神经介入专家。机械取栓会难以避免地带来一些损伤，如血管夹层、血管痉挛，甚至颅内出血、蛛网膜下腔出血等。除此之外，还有可能造成远端的小血管或者其他血管的血栓栓塞。目前有4个机械取栓设备被FDA批准用于急性缺血卒中患者闭塞动脉的血管再通治疗，相关临床研究见表1。

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Merci取栓系统

Merci取栓系统在2004年获得FDA使用许可，该系统包括Merci取栓装置、Merci球囊导管、Merci微导管。该取栓装置采用了记忆镍钛合金丝材料，其螺旋环远端直径逐渐减小，以利于靠近血凝块。在压缩状态下，其通过微导管到达闭塞远端，撤离微导管后该设备恢复为预先设计的螺旋形状，捕获血栓后再被撤出。通常将其与球囊导管联合使用，球囊充气，暂时地阻断前向血流[15]。自从FDA批准后，取栓装置设计不断更新，从最初的X系列，具有螺旋钻似外观和镍钛合金核心，发展到第二代L系列，其包括结合到镍钛合金核心上的拱形细丝，并呈90度角。最新V系列是一种非成角、无锥型尖端螺旋型细丝的杂交结构，有软硬两种类型，其中一系列的线圈参与捕获血块[14]。

在2004年，一项非随机对照、多中心、前瞻性Merci研究评估了对于不适合接受rt-PA静脉溶栓治疗、卒中发病时间在8 h以内且伴有中重度神经功能缺损[美国**卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥8分]的动脉闭塞患者，应用Merci取栓系统的有效性和安全性[15]。意向性治疗分析表明，151例患者的再通率为46％（n=69）；应用取栓设备的141例患者中，48%（68例）再通。临床显著的操作并发症和症状性颅内出血发生率分别为7.1%（10例/141例）和7.8%（11例/141例）。与未成功再通的患者相比，成功再通患者神经功能转归良好[90 d时改良Rankin量表（mRS）评分0～2分]的可能性更大（46%对10%，P<0.0001），成功再通者的死亡率也较低（32%对54%，P=0.01）[16]。

2006年多中心Merci研究评估了发病8 h内的大血管闭塞性缺血性卒中患者接受第二代Merci取栓设备治疗的效果[17]，静脉注射rt-PA治疗后仍存在持续性闭塞的患者也被纳入在内。可进行操作的血管包括椎动脉颅内段、基底动脉、颈内动脉颅内段以及大脑中动脉的M1和M2段。164例患者被纳入接受取栓治疗，其中131例患者接受了新一代的取栓装置治疗。新一代取栓装置治疗动脉闭塞的再通率为57%，联合动脉内纤维蛋白溶解或其他机械设备后，再通率为70%。总体而言，36%的患者临床转归良好（mRS评分0~2分），34％的患者死亡。手术并发症和症状性颅内出血（sICH）发生率分别为6%和10%。FDA准许Merci机械取栓设备用于临床，在当时为急性卒中患者带来了新希望[18,19]。

  

Alshekhlee 等[14]分析了截止到2012年共1226例接受Merci 取栓系统进行急性期血管再通治疗的患者，其中包括305例Merci研究和 Multi-Merci研究中的患者。在这些患者中，90 d mRS评分≤2分的比例为32%，总体死亡率为35.2%。症状性颅内出血发生率为7.3%，这一结果和PROACT Ⅱ研究和Penumbra取栓研究的结果具有可比性。良好神经功能转归的预测因素包括成功再通、低NIHSS评分以及年龄较小。

Penumbra 取栓系统

Solitaire和TREVO支架取栓系统

直接吸引快速通过技术

超声震动辅助溶栓技术

（此处内容略、详见全文）

总结

过去的十年中，取栓器械和技术的进展迅速，不仅再通率不断提高，随着支架取栓和直接吸栓技术的发展，急性卒中患者的临床转归也进一步改善。良好的临床转归不仅单纯需要设备的革新，新技术的发展、新技术与药物的联合使用以及选择标准的制定对于改善临床预后也具有重大意义。单纯提高血管再通率并不意味着临床预后更好，还需要对患者和取栓技术进行选择[39,40]。

吸栓术价廉且并发症少（见表3），支架取栓联合局部吸栓，虽然价格昂贵，但是临床预后好[41]。我们也寄希望于取栓技术的持续进展，以为急性缺血性卒中患者提供更多、更好的治疗选择。

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