T型胃食管吻合术

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随着胸腔镜手术设备和技术的改进，食管中下段癌采用MIE Ivor Lewis手术也越来越普遍，手术效果良好。迄今为止报道的食管吻合方式很多，每种技术都有各自的优缺点，但没有广为接受的标准吻合方法。

虽然，有研究显示侧-侧线性胃食管吻合安全和有效，相比胸腹腔镜Ivor Lewis食管切除术该操作更多用于颈部吻合，可能由于胸腔内空间和角度限制了切割缝合器的操作。鉴于此，近日来自中国辽宁省肿瘤医院刘永煜教授等人报道了一种新型T形胸内吻合技术以克服这种限制，并保护胃管的完整性。文章发表在近期的ATS杂上。

技术过程：
全麻下行腹腔镜胃分离和淋巴结清扫术。胃使用Echelon Flex 60 Flex直线切割缝合器建立距贲门远端3cm的管状胃，保留“胃囊”桥接胃和食道（图1），完成腹部食管切除。

患者取左侧卧位做4个切口行胸腔镜食管癌切除术（图2）。于右侧腋中线第六肋间放置镜子，右侧腋前线第四肋间作为操作孔。辅助操作孔位于右侧腋后线第七肋间和前肩胛线第五肋间。

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图1--4

暴露后纵隔胸膜，横断奇静脉，清扫纵隔淋巴结，并分离胸段食管，胃拉入胸腔。距肿瘤近端5cm处横断食管，结扎食管残端与肿瘤。胃袋上行大约1cm的纵向切口（图3）。切口对准食管残端，通过缝线固定（图4）。

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图：5--8（图5的手术示意图是否有问题？）

Echelon Flex 60 Flex直线切割缝合器通过第一辅助孔操作插入食管残端和胃袋切口。缝合器朝胸顶击发吻合上下壁（图5）。通过相同的辅助切口再次放置缝合器并击发，纵向闭合开口（图6），并除去多余的食管残端和胃袋（图7）。完成T形侧-侧吻合，取出标本。最后胃镜检查吻合的完整性（图8）。

小编寄语：作者认为相比其他线性吻合方式该技术存在有两大优势。第一、管状胃的近端保留胃袋。常规管状胃制作使用直线切割缝合的方式横断胃，建立近端密闭的管状胃。传统管状胃在近端停留缝线牵引和管状胃行切口用于吻合时常易发生机械损伤。这些机械损伤潜在损伤管状胃灌注和吻合口的安全性。胃袋使这种风险最小化，因为管状胃通过胃袋拉入胸腔。胃袋可保护管状胃吻合的完整性，因为胃袋切口用于吻合器击发，最终予以切除。

第二、操作方便。虽然，直线切割缝合器在开放的艾弗·刘易斯或颈部食管胃吻合术中使用方便，但是胸内直线吻合操作由于角度和操作空间而受限。T形吻合术克服了这些困难，直线切割缝合器通过腋后线第七肋间隙的辅助操作孔进行操作。两次直线切割缝合器沿纵轴击发，相比沿胸腔横轴手术可提供更多操作空间。

作者的中心报道了8例患者，吻合时间从8-12mins，患者随访15天-6月，无吻合口出血、瘘或狭窄。初步临床经验表明，这种技术高效，可靠，易于学习和术中操作。可作为胸腹腔镜Ivor Lewis手术的替代吻合方法。然而，还需要大样本随机对照临床试验，以证实该方法的安全性和有效性。

原文来源：Novel T-Shaped Linear-Stapled Intrathoracic

Esophagogastric Anastomosis for Minimally Invasive Ivor Lewis Esophagectomy