吻合掌背动脉的示指背皮瓣修复拇指缺损一例

是*蛋

患者  男，41岁，因电锯伤致左拇指软组织缺损3 h，入院。查体：左拇指指腹偏桡侧皮肤软组织缺损，面积约2.5 cm×1.5 cm，拇指桡侧动脉神经断裂并缺损，拇长屈肌腱外露、连续性好，无骨折及脱位。

急诊于臂丛阻滞麻醉下行示指背皮瓣转移修复术：左上臂扎气压止血带，在示指背侧设计皮瓣略大于拇指缺损，做“S”形切口，在第一背侧骨间肌的浅面解剖，游离血管蒂约5 cm，蒂内容物为第一掌背动脉、浅静脉和皮神经，并带一些血管周围软组织及第一背侧骨间肌肌膜，蒂宽1.0 cm，厚0.5 cm。

血管蒂暴露后，沿皮瓣设计切开示指背皮肤，在伸肌腱浅面逆行掀起皮瓣，放松止血带，皮瓣苍白无充盈，在手术显微镜下见第一掌背动脉于第二掌骨干中段水平断裂，近侧断端被电凝烧灼破坏，但皮瓣蒂部的浅静脉和皮神经正常，通过皮下隧道将皮瓣转移到拇指缺损处，将掌背动脉远侧断端与拇指桡侧指固有动脉近侧断端吻合，一次通血成功，皮瓣供区游离植皮、打包包扎，术后给予抗凝、抗感染、抗痉挛等治疗。

结果  术后未出现血管危象、伤口感染等情况，10 d后出院，伤口一期愈合，皮瓣血运良好，皮瓣供区植皮成活；术后2个月复查，皮瓣质地饱满，感觉恢复良好，两点辨别觉4～6 mm。左拇、示指伸屈活动及对掌功能良好。

讨论  示指背皮瓣是修复拇指指腹缺损的最常用的皮瓣，良好的感觉和稳定的血运是其较大的优点。该皮瓣的轴型血管是第一掌背动脉，多由桡动脉发出。相当于拇长伸肌腱尺侧缘与第二掌骨桡背侧缘相交处起自桡动脉手背段，向远端经掌指关节及近侧指骨桡背侧，与指固有动脉指背侧支相互吻合，形成示指近节指背动脉网。据其走行可分为3种类型：偏示指型（80％）、偏拇指型（8％）和中间型（浅拇主要动脉型，12％）。中间型和偏拇指型动脉行程多偏桡侧。

本例患者皮瓣游离完成后放松止血带，观察到第一掌骨尺背侧有一条动脉搏动，较粗大，应是第一掌背动脉，属于偏拇指型。该动脉发出一个皮支沿第二掌骨桡侧走形，向远端经掌指关节及近侧指骨桡背侧供养示指背皮瓣。

游离皮瓣蒂部时受止血带影响未能观察到第一掌背动脉的这些变异，术中损伤第一掌背动脉发出的皮支，皮支近侧断端也被误认为是静脉残端而被电凝。为避免此类失误建议初学者在切取皮瓣时不要使用止血带。在修复拇指缺损时，也要考虑到解剖变异的情况。如果是偏拇指型或中间型的病例，多是第一掌背动脉所发出的皮支动脉营养示指背皮瓣，在解剖皮瓣蒂部时要避免损伤掌背动脉或其皮支动脉；如不慎将动脉切断，也不要轻易放弃，应该在显微镜下仔细探查，找到损伤的血管。

尽管动脉很细小，仍可以将断裂的动脉吻合修复或将其和拇指固有动脉吻合恢复皮瓣血供。本例第一掌背动脉皮支管径约0.3 mm，由于皮瓣蒂部保留了皮神经和浅静脉，通过与拇指固有动脉吻合取得了良好的治疗效果。

来源：中华显微外科杂志2013年4月第36卷第2期

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谢谢分享，学习了。