脊髓型颈椎病手术治疗进展

甘*

脊髓型颈椎病手术治疗进展2005-3-23　来自：脊柱外科杂志　
文天林
　男（1970-），主治医师，医学硕士，研究方向：脊柱外科和创伤骨科
【关键词】脊髓型颈椎病,外科手术
　　1952年Brain[1] 首先报道脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM），虽然部分CSM病例有自然稳定及自限过程，但其发展的渐进性常不被患者自身感觉，以及许多患者临床发病的突然性（例如轻微创伤而致瘫痪），及时的外科手术干预是必要的。Alker研究表明[2]，脊髓遭受压迫可以使灰质内传导束呈明显的脱髓鞘改变，脊髓继发性缺血，尤其脊髓前动脉栓塞可以造成该阶段所{MOD}的相应脊髓阶段坏死。蔡钦林等[3]经过动物实验认识到，白质内除脱髓鞘改变外，同时存在明显的轴索变性。急性脊髓损伤的脱髓鞘改变是可逆的，而严重的轴索变性是不可逆的，认为慢性压迫所致的脊髓病理变化是一个从可逆到不可逆损害的过程。病变发展到不可逆阶段，外科干预是难以奏效的。所以非手术方法治疗无明显疗效而病情呈进行性加重的患者，若无手术禁忌症，解除来自椎管内对脊髓的压迫是迄今为止最有效的治疗[4、5]。
一．手术时机的把握
　　有人认为[6]，CSM经短期非手术治疗及观察，一般限于6个月，如临床症状继续发展，就应及时选择外科手术，以期早期解除压迫，恢复颈椎稳定功能，抑制病变继续发展。非手术治疗无改善尤其CSM症状持续半年以上者，压迫率小于0.4，脊髓截面积小于40mm2，MRI T2加权图像显示脊髓高信号者即具有手术指征[7]。否则，当临床上出现严重的四肢肌肉挛缩，手内在肌萎缩，步态蹒跚，甚至不能离床活动时，脊髓损伤已属不可逆，表明已丧失了最佳手术时机[8]。但也有不少作者认为，解除压迫有可能改变CSM的自然史，对患者有益，手术还可以解决病变阶段不稳定，使之稳定性增强。有学者采用CTM和MRI测量受压部同一水平最小的矢状径与最大横径比值（即压迫率），认为低于0.28即表明脊髓横断层减小，脊髓萎缩，该比值大于0.4，病程超过6个月疗效较差[9]。
二．手术方式的选择
1．颈椎前路手术
　　 颈椎前路手术首先由Chipault于1895年描述介绍，1958年Cloward和 Smith-Robinson分别报道了颈椎前路手术减压的方法和效果，以后Bailey-Badeley又作了发展[10]。这三种术式进路基本一致，但椎间盘切除和椎体间融合风格各异。Cloward手术方法是使用一种特殊的钻孔器，钻入椎间盘直达椎体后缘皮质骨，用刮匙清除孔底椎间盘残余和骨嵴，再用撑开器将骨孔扩大，植入自体髂骨块。Smith-Robinson法是清除病变椎间盘和上下椎体的软骨板，保留软骨板下密质骨，以利植骨块稳定，能维持椎体间不会塌陷变窄。Bailey-Badeley法是在椎体前方，椎间盘上下软骨板开槽切除，槽深可达后纵韧带，然后植骨融合。三种方法的减压范围有限，对椎管前壁的骨赘未作特殊处理，认为骨赘在椎体固定后可以自行吸收，这在许多情况下减压是不彻底的，即使骨赘可以吸收，其过程也是漫长的，所以本术式适应证有限。
经过医学界多年努力改进，前路术式可以用于累及一个或两个椎间盘水平的病变，或CSM合并轻度发育性椎管狭窄者，Pavlov比值在0.8-1.0之间者以及后突畸形存在者。切除范围扩大，包括椎间盘、部分相应椎体、骨赘、骨化的后纵韧带以及Luschka 关节内侧部。椎间盘切除后，椎体后缘骨赘应磨成薄壳，用小刮匙或小Kerrison钳破碎移除。可以同时行神经根减压，但椎动脉需经外侧入路方可显露。目前临床常用的环锯减压植骨术、椎体次全切植骨术、椎体次全切植骨加钢板内固定术均取得较好疗效。环锯减压植骨术具有操作简单，暴露范围小，出血少等优点，尤其适应于**面或二个平面CSM，但效果维持时间短，易复发，在较小的减压孔内清除脊髓前方的全部致压物尤其骨赘是困难的，多平面减压又存在植骨不融合率较高的缺点。Joseph等[11]发现植骨融合率**面为88%，2个平面为76%，3个平面为57%。Okada[12]介绍了切除范围较广泛的椎体次全切除植骨融合术，其优点在于：（1）切除脊髓腹侧致压物，系直接减压而不是靠脊髓后移来间接减压，对脊髓干扰少，有利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能。（2）致压物的直接解除，根除了脊髓迟发性损害的病因，同时能有效预防因脊髓后移而产生的神经根牵张性损害，术后疗效稳定。（3）减压范围除传统的椎间盘及增生的骨赘外，尚包括椎体平面，可以同时解除合并的后纵韧带骨化及发育性椎管狭窄等致压因素。（4）手术野大，便于直视下操作，避免了盲目操作，能更有效地防止术中损伤脊髓和神经根。然而椎体过多切除有可能破坏脊柱稳定性，植骨块脱出也时有发生。同时，随时间延长，植骨块在成熟过程中塌陷、下沉所致颈椎高度丢失不可避免，颈椎曲度丧失即后突畸形加重了退变过程及不稳定。生理前突消失使得脊髓贴紧椎管前壁，为术后症状复现提供了可能和条件。由于内在的不稳定性造成植骨界面有较高的不融合率，假关节形成进一步加重了不稳定，影响了术后恢复率，同时术后长期外固定及卧床又带来许多并发症。1964年Bohler等[13]首先将钢板螺丝钉用于颈前路固定，1970年Orozco和Tapies[14]将AO短阶段H型钢板用于颈前路稳定手术，经过多次改进，1980年由Caspar[15]推荐采用特殊器械和标准术式得到推广，使钢板螺丝钉在颈椎即时稳定作用中的潜能受到关注，但该技术钢板的固定螺钉须穿透椎体后缘皮质，操作须在持续X线透视下完成，难度大，容易误伤脊髓，且有螺钉松动及滑脱的危险。1986年，Morscher等[16]首先将中空的带锁单侧皮质骨螺钉及钢板系统应用于颈椎固定，即AO颈椎带锁钢板（cervical spine locking plate, CSLP），该系统通过固定螺钉尾端锁定钉置入的膨胀作用，使钢板、螺钉及椎体、植骨块连结成一牢固整体，减少了螺钉松动及滑脱的危险，固定阶段可达到高度的稳定性。优越性表现在：由于其在颈椎伸屈时的张力带和支撑钢板的作用，颈椎稳定性加强，植骨融合率大大提高，并能较好地维持颈椎的椎间高度和生理弧度；固定螺钉不必穿透椎体后缘皮质，大大提高了手术安全性；前路减压和稳定手术同时完成，符合解剖及生理要求，避免了后路再次稳定手术；术后仅需简易颈托保护，有利于早期康复。但本术式不适合于严重骨质疏松病人，且存在钢板螺钉松动、断裂等现象。Zdeblick动物实验提示使用前路内固定器材融合率并不高。有作者报道椎管减压术后不行关节融合术，而取得满意效果[17]，可以避免应力集中而致相邻阶段退变加速。
　　 关于减压范围，目前认为脊柱退变属于一种进行性病变，减压应充分、彻底，尽量减少CSM复发。Cloward[18]认为颈椎病通常是双侧的、多阶段退变性疾病，治疗最好对每个病变椎间盘都应充分的前减压及椎间融合，而无须考虑手术涉及的阶段数目。殷华符等[19]认为颈椎病是退行性疾病，常为多段退变，只是程度不同，只切除1-2节主要病变，则脊髓减压不充分，症状消除不满意。主张切除范围应包括：神经根受损阶段；X线平片显示明显退变及伸屈侧位像上明显不稳的阶段；脊髓造影显示梗阻的阶段；CT造影及MRI显示脊髓受压的阶段。Cloward[18]认为如果每例手术均做到：（1）复位：恢复颈椎的生理序列；（2）减压：切除所有压迫脊髓和椎间盘的骨组织；（3）固定：通过椎间植骨融合或其他内固定形式限制所有关节活动达到暂时或永久的稳定；则颈椎前路手术的应用前景是广阔的。
2．颈椎后路手术
　　 虽然在CSM的早期，突入椎管的病变椎间盘和椎体后缘骨赘可能是压迫脊髓的主要因素，但随着病情的发展，压迫因素已不再局限于脊髓前方，其后方及侧方的椎板增厚、黄韧带肥厚和小关节增生已成为不可忽视的压迫因素，在伴有发育性及退变性椎管狭窄的患者中尤其如此。后路手术既能在直视下将这些压迫因素直接切除减压，还可因脊髓后移而使减压更充分，甚至有人认为CSM治疗已有由前路减压术转向后路减压术的趋势。从减压原理看，颈椎后路手术属于间接减压，通过椎板切除或椎板成形术来扩大椎管的有效容积，从而解除退变组织对脊髓的压迫。颈椎生理前突的存在是后路减压成功的保证，通过减压后的弓弦作用会使脊髓从前方受压结构后移，同时由于后方有效容积的存在，实现减压并减少脊柱轴向的张力，从而改善脊髓的微循环灌注[7]。
后路手术大致有椎板成形术和椎板切除术，椎板成形术操作简单，较椎板切除术安全，出血量少，在多数条件下，可取代椎板切除术。椎板成形术使颈椎运动明显减弱，有助于防止颈椎病发展和颈椎畸形发生，缺点是成形后再关门会引起复发性狭窄。具体哪种术式更优目前尚存争议。Hukuda等[20]通过控制性、回顾性5年随访研究，未能发现椎板成形术与椎板切除术在术后功能恢复、硬膜外腔隙扩大、脊柱后突或失稳的发生率等方面存在差异，未证实椎板成形术在治疗CSM上优于椎板切除术。动物和人颈椎标本在全椎板切除后其稳定性并无严重影响，椎板切除后后突或脊柱不稳并不常见，对颈椎稳定性无影响[21]。术后颈椎曲度的改变可以通过以下方法预防[22]：（1）改制颈围领，使其将颈椎固定在中立或略伸位；（2）术后去枕平卧，保持颈椎正常曲度；（3）术中缝合时将颈后伸肌于附着处重建且颈椎呈略伸位缝合，以保持伸肌张力。1992年日本学者[23]在改良颈椎椎板成形术中首次提出保留伸颈结构的观点，国内实验研究亦表明[24]，保留颈椎后方韧带复合体颈椎管扩大成形术的生物力学稳定性特别是颈椎前屈时的稳定性明显优于传统的颈椎管扩大成形术，其轴向刚度、弯曲刚度和扭转刚度明显大于传统术式，C5椎体边缘的应力明显小于传统术式（相差25%），前屈状态时两种术式间应力差别更加明显。在椎板成形术中，近期出现了一种新的单开门椎板扩大成型术[25、26]，其不同在于：单侧显露，保留棘突、棘上韧带、棘间韧带的完整性，向对侧掀起椎板，造成对侧椎板骨折，达到扩大椎管的目的，其有效及可操作性有待检验。
后路减压范围一般主张以病变椎间隙为中心涉及3个以上椎间盘水平，具有发育性椎管狭窄者（Pavlor比值小于0.8）减压应包括C3至C6或C7，合并神经根受压者，需行椎间孔切开，切除关节突内侧50%不至于发生颈椎不稳定。有时合并发育性椎管狭窄病人需要向头侧更高位减压，包括颅颈交界区[7]。椎板切除术时宽度必须达到椎管外侧边缘，但后关节突一律予以保存，亦不将椎间孔扩大列入手术内容。颈椎（特别是上颈椎）的后关节突整个位于椎管外侧，这一解剖特点保证了椎板切除的宽度既能达到椎管的外侧边缘，又能将后关节突保留；既不致影响减压效果，又有助于维持颈椎的稳定性。
三．手术并发症
　　 颈椎手术属于高风险手术，虽然通过把握适宜的手术时机、选用精良的手术器械、选择合理的手术入路和掌握娴熟的手术技巧可以减少并发症的发生，但一旦发生其后果是极其严重的。常见并发症主要有椎动脉损伤、神经组织损伤、周围组织器官损伤、相邻阶段关节退变、植骨不融合、内置物失败以及其他并发症。（1）椎动脉损伤。主要原因有椎动脉解剖结构异常，手术操作技术不正确，前路减压时偏离中线或向侧方切除过多，后路手术钻孔方向不正确，分离颈部软组织瘢痕时损伤或颈椎骨质有破损致分离时直接撕裂。Golfinos等[27]报告发生率为0.33%（4/1215），均为右侧入路。任先军等[28]报告3例，发生率为0.4%（3/720），左侧入路2例，右侧入路1例，平均出血850ml(640~350ml)，均有血压下降，对症处理后好转。认为高速磨钻是造成椎动脉损伤最常见的工具。损伤后局部应用止血材料加游离肌片填塞是首选急救措施，要点在于充填的止血材料量要大，且应压缩后再充填，以免被血流冲散或被迅速吸收，忌用骨蜡或碎骨块，以免血管梗塞。理论上也可修补、结扎椎动脉，但操作相当困难。术后应严密观察或立即行血管造影气囊填塞。术前研究椎动脉走行及其周围的解剖关系，选择合适的内固定方法是预防的关键。（2）神经组织损伤。主要包括脊髓损伤，喉返、喉上神经损伤，脊神经根损伤，舌下神经损伤，硬膜囊损伤，交感神经节损伤等。预防：取正确**，忌过伸；严禁强烈震荡；置入骨块形状和长度适中；尽量使用局部浸润麻醉；术后预防脊髓反应性水肿。喉返神经、喉上神经损伤主要为前路手术暴露时牵拉、误夹和误切所致。上颈椎手术时易致喉上神经损伤，症状为饮水或进食时呛咳。下颈椎手术时易致喉返神经损伤，表现为声音嘶哑。术中仔细操作，保护软组织，在视野不清晰时不随意盲目钳夹或切断组织。预防主要是在旋转或掘进环锯时，不可偏斜；术前患者进行气管、食管推移训练至关重要；刮除椎体后缘骨赘时紧贴骨质进行，不可太深。交感神经节损伤率为2%-4%，表现为患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，预防主要是向椎体两侧剥离肌肉勿太多。下颈椎后路手术时损伤神经根报告较多，以C5最多，其次为C2。Yonenobu K等[29]研究其原因主要为：1）C5阶段为颈椎生理前凸最高点，减压后向后漂移的范围最大；2）解剖学上，C5神经根较其他颈部神经根为短；3）三角肌为单一神经支配，即仅为C5神经根支配。预防主要是手术时：1）开门后椎板掀开角度不超过60°；2）门轴的位置应靠近椎板侧，而非靠近椎间关节部[30]。（3）周围组织器官损伤。以吞咽困难及食管瘘、呼吸道损伤多见，前路手术时牵拉、术后内置物**为主要病因，发生率为1%-7.3 %[31、32]，食管瘘发生率为0~4%，属严重并发症，经禁食旷置和抗感染治疗，小的瘘口一般能愈合，严重的食管瘘还需手术清除坏死组织，修补瘘口，因往往合并营养不良和其他全身并发症，治疗困难。呼吸道损伤表现为术后分泌物增多，呼吸道感染，严重的可因喉头水肿致急性呼吸道阻塞，处理不及时会危及生命。术前训练食道呼吸道推移至关重要，术中勿过度牵拉。（4）硬膜外血肿（spinal epidural hematoma，SEH）。术前肝功能异常或凝血机制不良者不宜手术，先行内科治疗；术中严密止血[33]；有时需用骨蜡封住椎板残端渗血；加强术后管理，保持引流管通畅，防止其移位，扭曲。