AVRT的电生理机制及特性及定位旁道

烟**月

AVRT的电生理机制是由于房室间存在附加旁道，导***兴奋在心房、心脏传导系统,心室和房室旁道所组成的大折返中做环形运动。因此ANRT的解剖学基础是房室旁道。旁室旁道的产生是由于胚胎发育时二尖瓣环和三尖瓣环这两纤维环未能完全闭合,在未闭合处便出现心房肌与心室肌相连，即房室旁道。左前间隔处是主动脉瓣环与二尖瓣环间的纤维连续，亦称心室膜。二尖瓣环在此处不会发生不闭合，因而除此处外，二尖瓣环与三尖瓣环的任何部位都能出现旁室旁道。
一、房室旁道的电生理特性：如前所述，房室旁道的组织学本质是普通心肌，因而它的电生理特性与心房肌和心室肌基本相同，而与心脏传导系统不同。其与房室结传导特性的区别在于，前者表现为全或无传导，而后者是递减传导（也称温氏传导），即旁室旁道的传导时间不随前**的提前而延长，而房室结呈明显延长，这是鉴别是否存在房室旁道的最根本的电生理依据。
     旁室旁道的传导方向，可以是双向，也可以是单向。单向中，大多数为仅有逆向，少数为仅有正向。这可能是由于旁道的心室端电动势大于心房端的缘故。旁道的传导可以持续存在，也可以间断存在，当旁道有双向传导时，患者表现为典型的预激综合症，窦律时心电图有预激波（心室预颤），且有SVT发作，当旁道公有正向传导时，患者表现为仅有心室预激，而无SVT（此时临床不应诊断为“预激综合症”，应诊断为“心室预激”‘）当旁道仅有逆向传导时，患者无心室预激，而仅有SVT（此时临床上最好采用“隐匿性房室旁道”的诊断），而不用“隐匿性预激综合症”的诊断，因为患者没有心室预激。
    当旁道持续存在时，是否发生SVT，还取决于旁道的不应期，传导速度与房室结是否匹配，一般来说，正传不应期旁道长于房室结，而逆传不应期旁道则短于或等于房室结。这正是AVRT中大多数为顺向型，极个别是逆向型的原因。
    在间歇性预激中，患者表现为一段时间有预激波，一段时间预激波消失，这有两种可能1、旁道的正向传导呈间歇性2、旁道的正传实际上始终存在，但由于旁道位于左侧，当房室结传导较快时，预激波过小而误认为预激波消失，当房室结传导较慢时，预激波加大而显现。另外预激波也可表现为与心跳按一比例出现，多数为2：1。这是由于旁道的正传不应期过长所致。
    所谓隐匿性预激也有两种情况，一种是隐匿性旁道，一种是左侧显性旁道，但由于房室结正传始终较快，预激波过小而误认为是隐匿性预激，后者在**迷走神经或注射三磷酸腺甘后就表现为显性预激。
   根据近年电生理的研究，无一人能证实james束（即房室束）的存在，心电图中P-R间期小于0.12s，而无SVT发作者，实际上都是房室结传导较快。所谓L-G-L综合症（即P-R间期小于0.12s，且有SVT发作）实际上是房室结传导过快伴AVNRT或AVRT。因此james束实际上可能不存在，只是根据心电图无预激波的短P-R间期 的一种推论而已。
     另一种旁道Mahaim束，以往根据心电图有预激波，但P-R间期大于0.12s，推论它应该是结室束或束室束。但近年***生理研究和射频消融术已证实，它实际上是连接于右房与右束支远端之间的房室旁道，但它的传导特性不是全或无的，而具有一定程度上的递减传导，它一般只有正传而无逆传。因而多引起逆向性房室折返性心动过速。从电生理特性和组织学考虑，Mahaim束实际上是异常存在的发育不完全的副房室传导系统。
    还有一种特殊的慢传导的隐匿性旁道，其逆传十分缓慢而无正传，由于无正传，因而室上性冲动，包括窦性冲动沿心脏传导系统下传后，又可经旁道逆传至心房，由于逆传十分缓慢，当传导经旁道心房抵达房室结时，房吉不应期已过，又可使冲动下传，因而，这种患者的SVT十分容易发作而不易终止，故称为无休止的房室交界区折返性心动过速（PJRT），虽然发作时心电图似于房速或结束速，但实质上仍是AVRT。据近年***生理研究和射频消融术的结果，PJRT是旁道大多数位于冠状静脉窦口附近，与旁室结双径路的慢径路的位置相同，因而还需要与快慢型AVNRT相鉴别。少数也可位于其它部位，如前间隔和游壁。
    总之，就大多数的旁室旁道来讲，其全或无传导特性明显地有别于旁室结的显著递减性传导特性。但对于少数特殊旁道，或少数房室结的传导能力过强者，这种传导特性的区别变得很不明显，对这些个别患者做心电生理检查和射频消融术时，应特别注意仔细鉴别，以免误判。
二、心内电生理定位旁道：目的是在二尖瓣环上可三尖瓣环上寻找窦性心律或心房起搏时A波与V波的距离（即A-V间期）最短的点（显性旁道）AVRT或心室起时V波与A波距离最短 的点（即V－A间期）最短的点（显性与隐匿性旁道）。实际操作中，为了观察方便，无需测量AV间期与VA间期的长充，只需注意A波与V波之间是否有等电线即可，旁道所在部位的心内电图，两波紧密相连，之间几乎无等电位线，而且离旁道越远，两波间的距离越远，等电位线越长。
    心电生理定位旁室旁道的标准程序：
    （1）经外周静脉送入4根多电极导管，分别置于HRA、HBE、RVA、CS，并记录像应部位电图
    （2）用RVA电极做分级递增快速至VA逆传呈2：1阻滞，再做S1S2**至右室不应期
     （3）用HRA电极做分极递增快速起搏至AV传导致2：1阻滞，再做S1S2**至右房不应期
     （4）必要时加做CS电极的上述**，或用异丙肾上腺素激发后重复上述**。
      （5）上述**诱发出SVT，则做Zipes试验，并确定诱发窗口，如S1S2从300ms至260ms都能诱发出SVT，则诱发窗口为260－300ms。和终止窗口（能终止SVT的S1S2范围。以便消融术后对照和术中诱发及终止SVT用
      （6）在上述检查和SVT时，做双极记录，必要时作单极记录，以发现上述各部位中最短的AV间期或VA间期。对于左壁旁道，利用CS内多电极标测已能精确定位，对于右侧（间隔和右壁）旁道，沿需用大头导管在T环的可能部位再做细微标测方可精确定位。

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