转贴－关于术后镇痛的争论（健康报版）

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某某外科主任医师对术后镇痛有如下看法

腹部手术后慎用镇痛泵

纪光伟
2004.12.09 4版
现在，医院的治疗越来越人性化了，如无痛人流、无痛肠镜。也就是说，医生的一切诊断和治疗方法都要尽量减少病人的痛苦。谈到开刀，人们都知道手术后至少要疼上3～5天，甚至还要更长的时间。面对这种痛苦，聪明的医学专家们从手术麻醉可以让病人不疼得到了启示，手术后能否也让病人用麻醉而不受疼呢？但麻醉是有风险的，手术后没有麻醉师的监护，也是不安全的，何况麻醉师也不可能为镇痛而长时间监护病人。医学科研人员利用泵的原理，发明了镇痛泵，用镇痛泵将镇痛药缓慢地注入病人体内，达到持续镇痛的目的，这种镇痛方式风险极小。但是，作为一个腹部外科医生，笔者认为，腹部手术后应慎用镇痛泵。
可以说，手术只要打开了腹腔，就会发生肠粘连，只不过是程度不同罢了。大多数肠粘连患者，可以没有症状，或仅有轻微的腹痛，并不影响生活和工作。但严重的粘连可导致肠梗阻，患者出现剧烈的疼痛、呕吐、腹胀和**停止排气（***）、排便，甚至需要再次开刀，严重的可危及生命。外科医生只有通过改进手术操作、减少手术损伤和让患者术后早活动来减少粘连的发生。
腹部手术后病人早下床活动，主要是让肠蠕动尽快恢复，达到预防肠粘连的目的。病人使用镇痛泵后，手术切口不疼了，但肠蠕动的恢复也慢了，因而可能会导致或加重肠粘连；另一方面，病人使用镇痛泵后不能早下床活动，更不利于肠鸣音的恢复，也会加重肠粘连。
目前，医院对镇痛泵的使用主要是征求病人和家属的意见。我认为，对腹部手术的病人，应尽量少用镇痛泵，因为“忍一时之痛，解百日之忧”。对术后疼痛较重者，可以适当应用一些止痛的药物。
武钢二医院外科主任医师纪光伟






3W后麻醉界专家黄宇光教授忍无可忍，于是写下了以下一段文字：

关于术后镇痛疗法的选择
黄宇光
2004.12.29 7版
麻醉与镇痛是不同的概念，病人在手术中往往接受了满意的麻醉，但术后并未得到充分镇痛，因此术后早期可能会成为病人痛苦艰难的时期。传统的术后镇痛方法是，当病人出现疼痛时由护士按处方肌肉注射适量镇痛药物，但这种方法难以使疼痛得到及时有效控制，其缺点在于：（1）不灵活：因为病人对镇痛药物需要量存在个体差异，例如，肌肉注射**或哌替啶后，不同病人的血浆浓度可相差3～5倍之多，药物峰作用时间从4min～108min不等，差异很大。每隔4小时间段注射药物后，在同一病人体内，血药浓度波动很大，真正达到最低有效镇痛药浓度的时段仅占35％，效果不确切；（2）依赖性：必须依赖医护人员的处方和给药；（3）不及时：必须等待护士按处方准备药物，肌肉注射药物后，药物尚需要一定时间达到有效血药浓度并扩散到中枢作用位点，才能产生镇痛作用。
现代术后镇痛新方法则可以有效克服上述缺点。其中，病人自控镇痛（patient－controlled**gesia，PCA）是一种新的镇痛给药方法，它是在安全用药的前提下，允许病人根据疼痛的切身感受自行给药的一种治疗方式。通过病人自控镇痛可分别进行静脉、硬膜外、皮下或神经鞘内给药镇痛，有效满足了疼痛病人治疗个体化的需求。
国外在临床普及PCA术后镇痛已有15～20年，国内倡导普及PCA术后镇痛也有10个年头，如今，PCA已经成为国内外治疗术后病人疼痛的主要方法之一。
不少人对于术后镇痛心存疑虑，包括镇痛过程中药物对呼吸、胃肠道的副作用等。多年来大样本资料表明，与间断肌肉注射药物镇痛比较，由于静脉PCA药物浓度波动小，副作用如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、镇静及呼吸抑制的发生率并未增加，使病人更加满意。同时，促进病人机能康复。硬膜外镇痛时局麻药可有效阻断交感神经节前纤维，使迷走神经相对兴奋，导致胃肠道蠕动加快，促进功能恢复。硬膜外镇痛选用适当浓度的局麻药可在阻断感觉神经镇痛的同时，不影响运动神经功能，实现“可行走的硬膜外镇痛”（Walkingepidurals），从而促使病人早期康复，缩短住院时间。
1994年，北京协和医院在国内率先倡导规范化术后镇痛治疗，采用病人自控镇痛（PCA）术后疼痛治疗。十年来PCA已成为术后镇痛最常用最普及的方式，得到了外科医生、护士和病人的肯定和欢迎，其安全性和有效性得到了证实。疼痛治疗的安全性至关重要，除了采用标准化治疗方案，应根据不同的镇痛方式采取相应的监护措施，必要时调整治疗方案。
为进一步提高术后镇痛疗效，防止相关副作用，目前国内许多医院逐步建立和普及了规范化的急性疼痛服务机构（AcutePainService，APS）。APS作为围术期疼痛治疗的专门机构，目前在欧美国家的大多数医院均有设置，由麻醉医生、专业疼痛护士以及药剂师、心理医师等组成。我院麻醉科的急性疼痛服务（APS）是由麻醉科医生和疼痛护士组成，并与相关科室保持联系和协作，对术后镇痛的病人进行日间查房和专业化管理，配备24小时热线寻呼。实践证明，专业化管理对于改善治疗质量、普及和提高医疗满意度，是非常有益、不可或缺的，目的在于，（1）促进围术期疼痛治疗的安全性和有效性，（2）减少副反应。与疼痛治疗有关的副反应包括呼吸抑制、神经系统损害、过度镇静、循环受抑、恶心呕吐、肠道功能障碍、皮肤瘙痒和尿潴留等。（3）维持病人的功能状态，包括生理上和心理上的。（4）改善围术期急性疼痛病人的生活质量。
2004年10月11日是第一个全球镇痛日，世界卫生组织提出疼痛治疗是一个全球性的健康议题，并且设计了“镇痛治疗阶梯”。疼痛治疗不仅以缓解疼痛为目的，还应成为健康关怀的一部分。作为生命体征重要指标的疼痛，其临床评价和治疗的重要性应与休克、心律失常、呼吸困难以及高热等治疗相提并论。手术后疼痛十分常见，就目前的医疗水平而言，围术期急性疼痛绝大多数可以得到良好控制。其中，对疼痛治疗认识的提高、与治疗方法的不断进步是改善手术病人生活质量的前提。 北京协和医院黄宇光



以上是两篇关于术后镇痛文章，均登载在健康报，窃以为从中可以看到外科对术后镇痛这一事业的误解普遍存在，也从某一角度反应我们麻醉界本身可能确实存在不足，毕竟不是每个医院麻醉科均可做到象黄教授所说的即种APS规范的管理。以后还有很多的工作要做，如果我们不想再失去术后镇痛这一领域。

w****m

忠心的希望更多　的麻师们你们能更加投入我们的麻醉事业，以更好的发展我们的麻醉事业！

j****y

我们的医学需要人性化！！让那个外科医生自己试试那种切肤之痛恐怕他写那篇文章就不会那么理直气壮了

7****5

那个外科医生对术后镇痛的观点如此简单，居然能登在健康报的头版上，我们科的麻醉医师都感到好笑，后来的一篇北京协和的麻醉医师一篇关于术后镇痛的论述，那才有理论依据。专业报道应该是慎重的，它的社会效应是难以预料的。在临床上与病人讲解时都要借用专家论述的，因为它的权威性与科学性。

志**诚

健康报也太不专业了,不懂就先问问内行,"病人使用镇痛泵后不能早下床活动",常识性错误,真是外科主任医师么?

麻*老

在我医院外科.妇科医师每一次手术后都要做镇痛泵治疗,他们说这样病人会恢复快一点。

w****m

我个人认为做好我们自己的事比什么都要！

d****4

Originally posted by wgdzxm at 2005-12-15 07:19 PM:
我个人认为做好我们自己的事比什么都要！

斑主的话,让我想起了我们主任:::,
个人认为,在做好自己事的同时,对待外科医生不用太迁就,太软了就会受欺侮的.

l***f

安全第一。

k****8

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