【病例讨论】左胫腓骨多段骨折一例

d****8

患者男，36岁，5天前车祸致左小腿肿胀、疼痛、畸形伴左下肢功能障碍，急来我院就诊。入院后给予左下肢皮牵引，长夹板固定，给予青霉素、甘露醇、糖皮质激素等药物治疗，现患者精神好、神志清，左小腿肿胀无明显消退，昨日夜间出现骨折部位剧烈疼痛，请大家给个治疗方案。


edited by 月满西楼 on 2005-6-19 at 09:38 PM

爱**士

虽然胫腓骨骨折经保守治疗，绝大多数患者都可以获得良好的临床愈合效果。但是该例患者为多段粉碎性骨折，牵引保守治疗恐怕影响愈合时间和日后负重........因此建议手术

1.可以在手术前给予跟骨牵引，这样有利于手术的顺利开展。
2.手术的固定方式可以是较便宜的外固定支架或是髓内针、交锁钉、钢板内固定术。
3.术后可以用石膏托固定，尽快功能锻炼。（另外小腿抬高可以有利于笑肿，很简单的道理吧）

e***e

1患者年轻，需要良好的功能。
2对于多段闭合性骨折，髓内针最好，但此例患者胫骨远端骨折太近关节，不适合髓内针，如都采用钢板，则软组织损伤太大，不愈合率增加，故建议；远端骨折采用解剖钢板，近段的骨折采用闭合复位或有限切开、外固定支架固定。
3这样的病人恐怕皮牵引不好，可能造成皮肤损伤，建议骨牵引。
4注意骨筋膜室综合征。
仅供参考。

[ Last edited by eagle on 2005-3-31 at 11:15 PM ]

吴*生

本人认为上三分之一两处骨折使用外固定架，下端骨折采用钢板固定。

邵*国

本人意见；多段骨折一般采用髓内针固定，本例也不例外。交锁针显然下段不够长，钢板血运破坏过多。因此，我主张髓内针固定，下端用螺钉钻穿骨皮质直抵髓内针上以防旋转。实验证明可以收到较优良的效果。

孺**牛

本人以为首先还是先进行牵引  骨牵引效果好  不影响皮肤血运  建议手术在牵引一周后进行,防止筋膜室高压.  至于手术我支持上面邵的帖子

h****3

我的意见跟楼上牛大哥差不多~先改骨牵引~注意筋膜室中合征~牵引一周后~再作处理~胫腓骨折我偏爱手法闭合复位夹板固定治疗~手术生长太慢

f****i

本人认为:1、胫骨多处粉碎性骨折骨筋膜室综合征的预防首先应该足够重视，但是伤后第5天，骨筋膜室综合征发生的可能性相对低一些；2、对于多处粉碎性骨折实行骨牵引是必要的，既可复位固定，又可为手术带来方便；3、从临床经历来讲，本人的处理方式是手术治疗，保守治疗效果对于本例是不可靠的；4、手术时间安排：常规是伤后1-2周，肿胀完全消退，皮肤条件好了，可安排手术。5、对于手术的内固定器材，各位老师们也 分析的很到位，受益匪浅！！！

y****e

我同意吴医生的看法
不知道大街是什么!意思
还有别的什么办法了
我也是地一次看到着中情况
暂时临床上哈没有实践！！

p****s

我的意见跟楼上老师差不多~先改骨牵引~注意筋膜室中合征~牵引一周后~再作处理，建议采用单边超关节外固定架，三月后去除超关节，有利于远端骨折愈合，血运破坏少

月**楼

关于病例讨论,我想谈谈格式问题.整齐划一的格式既有利于引导我们的思考方向，更有利于战友们观看阅读帖子。我举个例子，大家如果认为有更好的格式，也可以发上来。

诊断：左胫骨多段骨折、左腓骨多段骨折；

阅片：左胫腓骨侧位X-RAY提示：胫骨多段骨折，远端向前移位，由于下段未提供正位，上段影像表现未提供，所以无法准确判断上下胫腓关节情况及胫骨旋转及内外成角情况。踝关节面前窄后宽，平整度可，胫距关节及跟、距、舟三关节位置可，未见明显脱位及骨折表现。腓骨多段骨折。

治疗：1、对该患者的治疗首先应从整体概念上考虑，入院后可急诊行跟骨牵引，重点考虑小腿骨筋膜室高压综合征的预防和治疗。根据体检确定剧痛的部位，前方？外侧？后侧？以确定具体的筋膜室高压综合征的发生部位，可给予大剂量脱水药物配合GC进行治疗，必要时应及时切开减压，以防肿胀部位以下组织坏死的发生。2、待肿胀消退、病情稳定后，可考虑下一步治疗。第一种方法：跟骨牵引后手法复位，U形石膏外固定，照片如位置可，也可行保守治疗，但对于小腿该选择绝对不是首选的，尤其是成人胫骨的内外翻成角，对踝关节面的影响非常大，所以胫骨的旋转及内外翻畸形的纠正、术后胫骨的位线要求都很高；第二种方法就是手术治疗，楼上战友都谈到了，上段骨折用接骨板类，下段应用单侧外固定架或者上下双加压钢板固定都是可取的，由于最下端骨折过于靠近踝关节，髓内钉不合适，中下1/3骨折加压钢板固定影响骨膜血运、容易发生钢板外露、骨折端延迟愈合或不愈合等因素都可以考虑进内，综合考虑，最后作出固定器材的选择。如限期手术，新鲜骨折则无需植骨，多段骨折一期完成固定，腓骨可不做处理。

护**者

谈到消肿,我想起了,患者术后
1.抬 高患肢 功能恢复
2.局部湿扶硫酸镁
3.甘露醇+地米10毫克静点   日2次,  用3天
4.24小时内冷扶,24小时后,热扶
防 骨筋膜综合征   术后引流要充分

z****o

从患者侧位片上看该骨折骨折线可知此骨折基本上为横型骨折，手法整复资产
效果对位良好，且可防止手术上骨膜剥离引起不愈合率提高的发生，手术时注意矫正旋转畸形，用长型小夹板固定（坚决拒绝石膏固定，因为石膏固定一是加大的骨筋膜综合征的发生率，再者肿消时引起骨位对位从新移位），小夹板因定时注意在胫骨前外侧加垫。

x****8

我的建议手术内固定！最主要的是需要植骨！

护**者

还有没有更好地拉,比如平台骨折

悬**神

手法复位,,行跟骨牵引,,好....

休*

虽然刚刚入门但我还是认为保守治疗对于年轻人且又是这么严重的骨折还是尽快采取手术治疗为好，至于手术方式么似乎各位说的都有道理，但术后的功能锻炼更重要。

5****2

敬阅楼上各位同行的意见,深感到如日后多些类似的讨论是最好的.我的意见是:胫骨切开复位上外固定支架,术后加网状石膏,腓骨暂时不处理.术后可加用脱水药.

f****i

这个病案讨论到现在已经有3个月了，大家踊跃发言，各舒己见，可以说是很经典的病案讨论了。

现在回过头来再看时，又有一点想法，还请各位老师们指正

我现在的观点还是支持手术，理由如下：
1、胫腓骨多段骨折，骨折愈合时间延长。虽然手术会加重破坏骨折处血运，但手术后良好的复位及牢靠的内固定还是有利于骨折愈合的。
2、从片中见骨折对位对线欠佳，如果采用保守治疗，在行石膏或其他矫形支具外固定过程中，因搬动、**改变，随时有可能造成骨折错位，在不得已的情况下还是要转为手术治疗。延长了治疗时间和增加了治疗费用等。
3、手术后良好的复位及牢靠的内固定，病人可早期进行患肢功能恢复锻炼，有利于骨折愈合，预防骨折后期并发症出现。
4、从平常学习过程中认识到：下肢骨折（尤其是胫骨骨折）均要求解剖复位，否则改变下肢负重力线，易造成下肢诸关节创伤性关节炎，远期出现下肢关节疼痛。另下肢诸关节面的严重破坏还会影响到脊椎的稳定性。

天*

各位说了几个月
其实问题很简单
如果病人当时穿了髓内钉
我想现在已经可以正常行走了
其实最简单的，就是最有效的！
一根钉子，解决问题
患者高兴
我们也高兴！
希望斑竹可以不必要再把这个帖子置顶了
病人好都好了
我们还讨论，有什么意义呢？

m****b

我也建议手术内固定。

y*y

建议斑竹在大家讨论的时候能将随诊情况介绍一二

f***g

疼痛原因：
1、夹板固定的松紧度，是否过紧。
2、牵引的重量是否够。
3、肿胀不消失，不能排除骨筋膜室综合征
而且，病人入院后只给予甘露醇和激素对于这么重的骨折消肿好像不够，病人应及时手术治疗比较确切，手术可采取外固定支架或髓内针，这两种方法楼上已详细描述了。

悬**神

手法治疗.在乡镇还是好多,恢复还要快些,

吴*生

Originally posted by 悬壶济神 at 2005-9-3 20:22:
手法治疗.在乡镇还是好多,恢复还要快些,

对不起，我没有故意这么做。以后改进，希望多提建议，共同进步。

三*

建议：1、患者下段骨折不愈合可能性大，先进行跟骨牵引，肿胀消减后复查正侧位片，如果下段骨折无明显移位，可行中、上段骨折钢板内固定加小腿u型石膏托外固定。
            2、外支架多层面固定，但须有c臂。

日**晖

可以用外固定架,带多枚针,一个架子足够,小切口,微创技术,有些可以闭合穿针,根据我的经验,功能恢复没问题

j****g

胫腓骨多段骨折，血运本身破坏较大，故切开复位，上钢板骨折不愈合发生率较高，而使用外固定架，对此例病人来讲，说起来容易，但是真正让你主刀，你可能在手术台上有种欲哭无泪的感觉。所以对此例病人做手术一定要慎之又慎。我们以前曾碰到此类病人一例，但是开放性骨折，当时上的外固定架，半年后骨折不愈合，最后换髓内针，加植骨。对此例病人来讲，最终恐怕还要回到髓内针上。在有牵引床的手术台上，可首先用长管型钢板复位腓骨骨折，对胫骨骨折应尽可能不做切口，以免发生骨折不愈合。对于远端骨折，术后可给行石膏固定。当然这也是没有办法的办法！个人拙见。这位仁兄，希望能将你术后结果上传。

最****人

当然牵引是首先的~~~等肿胀有所减退就应该考虑手术治疗，至于固定方法髓内钉和外固定支架都可以。虽然手术估计有难度，但是还是要做，同意上楼朋友说的，至于前面几位朋友说髓内钉不能做，我不同意~~事实是可以做的

日*

胫骨用外固定架,尽可能闭合穿钉,或小切口,保护血运是最重要的,维持好的力线即可