带状疱疹后遗疼痛怎么办？

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患者为男性，85岁，即往体健， 右侧腰肋部带状疱疹三月，已无皮损，有镇发性疼痛。现服用可待因，VB6，肌注VB1和VB12，外用红外线灯照射，共15天；全蝎 3g口服一周后，因不想吃饭而停用。   现效差，请教各位，有什么好办法吗？

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近来到广州市各大医院就诊的带状疱疹患者明显增加。据广东省中医院疼痛专科项红兵博士介绍，带状疱疹有很多种类：

　　（1）三叉神经区带状疱疹：表现为发作性电击样疼痛和相应皮肤丛集性疱疹。神经痛和疱疹出现时间常不一致，三叉神经第一或第二支病变者，常伴眼结膜充血水肿，眼球突出，角膜溃疡，或动眼神经和外展神经麻痹，严重者可导致永久性失明。

　　（2）面神经区带状疱疹：表现为病变侧面瘫、头面部疼痛及耳廓或外耳道疱疹，如病人有发热、头痛、颅内高压等症状时应警惕颅内感染的可能，严重者可导致死亡。

　　（3）左胸部带状疱疹：若左胸部**样疼痛，带状疱疹出现后发生心慌、胸闷，则要警惕带状疱疹病毒性心肌炎。

　　（4）无疱性带状疱疹：少数病人无典型的疱疹出现，只出现相应脊神经或区域性皮肤刺痛，呈持续性或较剧烈难以忍受，用中药、针灸和口服止痛药物均不能明显缓解，但查血清IgA或CD3＋、CD4＋淋巴细胞常常有所下降，多见于再发性疱疹。

　　（5）带状疱疹后遗综合征：指带状疱疹愈合后局部皮肤仍发生难受的疼痛、钻心样瘙痒、酸胀麻木等症状，其中以顽固性神经**样疼痛最为多见，严重影响病人的睡觉以及日常工作和生活。

　　目前治疗带状疱疹的最佳方法是抗病毒和抗神经性损伤共同使用，如发生疱疹感染则要行抗感染治疗，也可服用增强免疫的中药或者生物制品如胸腺肽等药物。

　　病人哪个部位出现疱疹，这个部位的一根或多根神经就会发生病变，通过阻滞靶控神经来消除或减轻带状疱疹及其后遗症的方法称之为抗神经损伤。用局麻药、激素类药、神经营养药，通过硬膜外腔来阻滞靶控神经，能达到快速消除疼痛和水肿、改善局部血液循环、营养神经并加快神经修复等作用。具体做法为，利用长穿刺针或硬膜外导管注射入受病毒侵犯的靶控神经周围。但在带状疱疹早期未正确使用抗病毒治疗者、播散性带状疱疹、免疫功能极度低下、凝血功能极差者等则不宜使用此疗法。

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AHZ的存在历史已很久远,不论中国的传统医学史或是西方医学的资料均有记载,但是早期人们并不知道带状疱疹是怎么一回事,而直到十九世纪后叶医学界才弄清楚它是一种病毒性疾病;由于现代医学的发展,现在我们已经知道VZV是一种具有亲神经和亲皮肤特性的病毒,其形态为长方形,大小约210-250毫微米,通过皮肤的感觉神经末梢或鼻粘膜侵入人体,通过逆行轴突运转方式入侵神经系统,然后进入脊神经后根的神经节或脑神经的神经节细胞内长期潜伏存在,呈休眠状态,平时不发生任何症状,当机体内环境发生变化,特别是正常免疫防卫机制受损伤或受抑制时,便激活VZV,在受侵害的神经节内大量生长繁殖,使之发生急性炎症、出血、坏死而发病。


发病率和好发部位
    AHZ的发病率根据种簇和人群或区域不同而略有差异,在我国这方面有关正式发表资较少,根据上海华山医院皮肤科对于24万初诊病人的统计,患急性带状疱疹的比例为0.5%,年龄最小为12天,最大85岁,男女之比为3:2,<30岁组占68%,>60岁组占6%,<5岁组占13.9%[2];而Loeser[3]所统计普通人群的发生率大约125/10万/年,年龄之间差异较大,如1-9岁组为0.074%,10-19岁组为0.13%,20-29岁组为0.258%,30-39岁组为0.229%,40-49岁组为0.292%,50-59岁组为0.509%,60-69岁组为0.679%,70-79岁组为0.642%,80-89岁组为1.01%;另外根据AHZ的好发部位及比例分别为:头面部占15%,颈项部为12%,胸背部为55%,腰腹部为14%,骶尾部为3%,全身性占1%。

疼痛性质和临床过程
    AHZ的病人约有90%以上的病人会有疼痛,而且与其他类型的疼痛相比较更具临床特征性的表现,即是程度剧烈。大多数病人为自发性刀割样或闪电样发作痛伴随持续性烧灼痛,也可为仅有发作性痛;部分病人可表现为**样痛或持续性烧灼痛,病人的日常生活明显受影响,尤其夜间睡眠障碍,虽然病人疼痛程度可有差异但多数病人均苦不堪言。极个别病人仅有持续性酸痛而缺乏典型的神经痛。
     临床过程可简单分为前驱期、疱疹期、恢复期和后遗症状期,前驱期即是前述的全身和局部感觉异常症状,此期不同的病人轻重和时间有所差异,一般1-6天;接下来就是疱疹期,局部皮肤可出现不规则红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,短期内即可变成表面发亮的水疱群,周围有红晕,沿着神经支配区分布,多见单侧性发生,腹背面疱疹常常先后由近向远分批发生,偶尔可同时发生,早期疱疹可***分布,后期有时可融合成大片皮损,处理不当发生混合感染则皮损更明显,此期约2-3周。恢复期根据机体状况而异,一般1-6周,如果机体抵抗力较强,疱疹群局限且范围小,则短期内即可恢复,往往在疱疹成熟后即逐渐消退、结痂并脱落,同时主要症状消失,仅遗留局部色素改变;反之或再加上发生混合继发感染,恢复时间自然延长。后遗症状期临床上差异更大,多数病人经过及时、合理的治疗,再经过10周左右的康复,疼痛和其他不适感觉逐渐消失,达到临床治愈的目标,而部分病人则进入后遗痛期,
    根据急性带状疱疹的特征性疼痛和典型的疱疹分布的临床特点,急性带状疱疹的诊断比较容易，但在前驱期和疱疹前期诊断有时困难,临床上有时需要与单纯疱疹区别,后者多发生皮肤和粘膜交接处,分布无明显的规律,最主要的是疼痛不显著。而如果是微皮损和无疱型带状疱疹则诊断较为困难。

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临床治疗方法
1．药物治疗原则
    抗病毒药物:针对病因治疗选用,如Ara-C、Ara-A、干扰素、AMP和口服中、西药物能不同程度抑制病毒,促进病人的康复,及时、有效的足量用药有时能降低后遗痛的发生率,如1982年的一项对比研究表明,使用AMP肌注治疗使一组成人AHZ获得较满意的结果,抑制了病毒的繁殖,促进了皮损的愈合并且也缓解了疼痛,全组病人未发生后遗神经痛。
     辅助药物:辅助药物的使用包括糖皮质激素类、免疫佐剂、维生素类及使用抗生素类,如**、强的松、聚肌胞、左旋米唑等。
2．光疗
     光能对人体产生许多有益的作用,所以能对一些疾病起到治疗作用。目前人们所使用的光疗就是成功应用的例子,临床常用的有红外线、紫外线和激光,它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的,光疗中使细胞吸收光能并在局部产热,使患区血供增加,促进细胞的代谢。
3．硬膜外腔注药
     硬膜外腔是介于黄韧带和硬脊膜之间的潜在间隙,充满了结缔组织、血管、神经根和脂肪。注入药物后可直接作用于AHZ病人受累的组织和神经,临床可取得及时、满意的止痛效果,并能缩短病程,促进AHZ的康复。
4．椎旁注药和交感神经阻滞
     通过在脊柱旁椎孔部位的神经根周围注入治疗药物或者使用相应的交感神经阶段阻滞也能用于AHZ的临床治疗,效果也同样满意,只要部位准确,能够取得和硬膜外腔注药同样的效果,但临床技术操作要求也较高,务必小心,严防并发症。
5．VZV血清抗体和疫苗
     目前在国外已经生产了无活性水痘疫苗,据说很受欢迎,这种前景是令人鼓舞,可能会大幅度降低AHZ的发生率,但近期内是不可能普遍应用于临床的。另外AHZ康复期病人的血清抗体可有效抑制VZV的增殖,缓解病情并促进病人的康复。

　

　

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目前将AHZ临床治愈后持续疼痛超过3个月者定义为后遗神经痛(PHN),PHN是困扰中、老年人群的顽痛症之一,其持续时间短则1-2年,长者甚至超过10年,如无有效的控制疼痛的方法,一般病史均长达3-5年。病人长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失,由于我国的老年人口越来越多,预计AHZ和PHN的发病率会持续增高,如何有效的控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。

病程和病理改变
    PHN的病程一般约2-5年,但在临床上我们经常见到病史>5年的病例,偶尔见到>10年的病例,有关PHN的病理改变目前尚未完全明了,PHN的疼痛虽然与AHZ相关,但究竟单纯是AHZ时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法,多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛,有资料表明PHN病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变,AHZ病人则无这类变化[]。Rowbotham(1999)[5]及其同事认为患PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,不仅有后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化,后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，他们认为PHN的疼痛还涉及中枢性机制。根据我们所观察的一组临床病例的疗效分析结果提示,涉及产生疼痛的部位可能以椎间孔和椎旁间隙区域为主[6]。此外,与急性带状疱疹不同的是,患PHN的病人涉及心理因素明显增加,由于长期剧烈的疼痛折磨,病人的心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有**倾向,应予以特别重视。

发病率
    总的来说,PHN的发病率与年龄成正比,Morages曾经统计过一组病例,10-19岁的发生率为4%,20-29岁为2%,30-39岁为15%,40-49岁为33%,50-59岁为49%,60-69岁为65%,70-79岁为74%;而疼痛时间持续>1年的可能性在10-49岁组为4-10%,50-79岁组为18-48%,个别病人可长达10年或更久[3]。

PHN的临床分型
    Rowbotham(1999)[5]提出临床上PHN的疼痛可分为3种亚型,即激惹触痛型、痹痛型和中枢整合痛型,我们在临床上所遇到的病人以痹痛型为主,部分病人表现为痹痛型和中枢整合痛型两种混合临床型,不同的亚型划分在临床上具有显著的意义,所采用的治疗方法应有所区别,但有关病例和临床治疗的公开报道资料目前还不多见。

现代治疗
1．药物治疗原则
    PHN对药物的反应性在临床上与AHZ有所不同,所以许多常用的止痛药物效果不佳,常用的麻醉性止痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NSAID药物对部分病人有缓痛效果。
    ①麻醉性镇痛药
    麻醉性镇痛药用于PHN病人的镇痛治疗效果不如在其他领域疼痛的疗效,目前国外仍有使用麻醉性镇痛药的临床尝试,但由于PHN的确切机制仍不明,所以临床上还需进一步的研究观察才能得出结论。
    ②抗抑郁药
    抗抑郁药用于PHN病人的辅助镇痛治疗具有一定的效果,临床常用的有阿米替林(25-100 mg /日)、多虑平(25-150 mg /日)、赛乐特(25-75 mg /日)等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,防止发生显著的副作用。
    ③抗癫痫药
    抗癫痫药单独使用效果不明显,合用抗抑郁药可提高疗效,临床上常用的有卡马西平(200-300 mg /日)和苯妥英钠(200-300mg/日),使用过程中应注意肝肾功能。
    ④NSAIDs
    NSAIDs用于早期PHN病人的辅助治疗有时能够取得一定的效果,尤其是外周神经根遗留炎症反应为主时,可配合其他药物共同使用,临床常用双氯芬酸钠类、氯唑沙宗类等,临床使用应注意胃肠道副作用。
    ⑤局部用药
    对于局部皮肤激惹症状明显的病人，即激惹触痛型PHN，国外报道使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和其他NSAIDs类乳剂或膏剂均能取得一定的治疗效果。
    ⑥免疫调节剂
    虽然目前我们还不知有关免疫因素对于PHN发生和预后的确切联系,但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低有密切关系,所以免疫调节治疗应该是方向之一,早期临床常用聚肌胞、核苷酸等。
     由于PHN病人大多数疼痛非常剧烈,临床上对药物治疗反应的个体差异性较大,应根据病史的长短、疼痛的性质和既往的用药史综合分析后选择合理的药物配伍方可达到缓痛的目的,但无论使用何种药物都应以及时、有效缓解疼痛为原则。

2．综合治疗
    目前国内、外常用的有关PHN的综合治疗包括针灸、理疗、外用搽剂或油膏配合电生理及药物治疗可使部分病人疼痛缓解或暂时减轻,从临床看来要较长时间的连续方能达到理想的疗效。

3．区域神经阻滞及交感神经阻滞和评价
    根据我们目前的临床初步体会看，区域神经或神经根注药是目前缓解PHN病人剧烈疼痛最有效的方法，尤其对于病程<6个月效果较满意。区域神经阻滞用于PHN的治疗方法包括局部浸润注药、神经干阻滞、椎旁神经根及交感神经节和局部静脉内注药等,总体上来说一些区域性止痛治疗用于痹痛型PHN病人有较好的疗效,但在治疗上务必做到诊断明确,定位准确及技术操作到位方能保证效果。

4．椎管内注药
    椎管内注药为硬膜外腔注药,用于PHN的治疗其效果不确切,临床许多病人仅能暂时缓解(可能与PHN的病理改变有关,此时期脊髓及其周围组织的炎性过程基本消退);临床过程中部分病人可能对硬膜外腔注药治疗起反应,而大多数病人常常难以达到长期止痛的目的,反而可能引起其他的并发症,必须引起临床的重视。在我们所观察的一组痹痛型临床病例中的初步结果表明,使用硬膜外腔注药作为对照资料,其效果远不如外周神经根注药组理想。

5．电生理治疗
    电生理治疗用于PHN止痛在国外较为普遍,如经皮肤(TENS)、经脊髓(DCS)、经下丘脑(DBS)电**止痛等均为常用的方法,其基本原理是基于我国**止痛的传统方法;近20年来我国起步也较快,已有不少的仪器投入临床使用,尤其象以HANS为代表的仪器在不远的将来肯定会在PHN的治疗中发挥积极的作用。由于PHN属于一类特殊的疼痛,在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久,充分发挥机体内部的调节机制,重点启动内源性的镇痛系统方能达到临床上的治疗效果。

6．特殊药物的使用

在PHN的治疗中有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛,需要使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛。但我们必须提醒大家,这类药物有很强的腐蚀性和**性,临床使用过程中要具备足够的技术水平,掌握不当不仅造成组织毁损反而致痛,临床上同样也有不少的这类病例,只是公开报道资料较少,应引起我们的高度重视,临床上不应该以此类药物作为治疗首选。

7．冷冻止痛
     有关冷冻止痛方面的研究早在本世纪30年代就已开始，由于没有切断外周神经的解剖学连续性,所以应该说,冷冻镇痛只是”暂时”中断或减弱有关疼痛信息的传导,并依靠外周神经自身的再生能力最终又可以恢复其固有的传达信息功能,这些特点正是冷冻既能镇痛,而又不影响外周神经和植物神经系统功能的物质基础。近10余年在国内有了较快的发展，尤其是[根据相关法规进行屏蔽]骨科医学中心在邵振海教授的领导下，在－20～－180度范围内以不同的温度梯度系统、全面的研究对外周神经的影响,并创立了经皮穿刺冷冻脊神经后支治疗腰背痛的方法，为临床疼痛诊疗工作又提供了一项重要的方法。目前还未有许多关于冷冻用于PHN治疗的资料,但是可以预计只要准确掌握方法,冷冻镇痛会在PHN治疗方面发挥一定的作用。

8．心理治疗
     心理治疗在疼痛诊疗中占有相当的地位，在PHN的治疗过程中尤其十分重要,众所周知疼痛伴有显著的情绪变化，所谓的心理治疗，从广义上来说，包括病人所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。从临床看, PHN均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至**倾向,如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛无明显的效果，必须辅以相应有效的心理治疗。

9．患后遗症状的处理
     患区后遗症状是指PHN病人由于受累神经已经受到病毒的严重损害，在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分病人有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分病人长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题，交感神经阻滞有时可缓解症状, 部分症状可终身存在,要彻底解决问题有赖于神经修复过程,可能使用”神经生长因子”等有助于改善临床症状。

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带状疱疹后遗神经病是带状疱疹发病后虽局部皮损修复，而局部神经痛仍迁延不愈或发展成为顽固性神经病，其自发性闪电样或撕裂样疼痛，常令病人寝食不安，生活质量极为低下。除此之外，大多数病人常伴较明显的持续性的烧灼病、发活障碍以及情绪异常，如焦虑和抑郁等，严重时可有**倾向。
一、发病机制
PHN的发病机理目前仍不完全清楚，其病理生理学基础也是推测性的，并未得到证实。带状疱疹病毒感染引起的损伤可能导致正常传入抑制的减弱和兴奋状态的异常升高；神经递质和生长因子在PHN的发病中也起重要作用，白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）与炎症反应中的疼痛有关。在难治性PHN患者的脑脊液中，有较高浓度的IL-8，而且淋巴细胞增多。尸解研究证明病程长度的PHN患者脊髓周围炎症反应明显，可见有较多的淋巴细胞聚集，脊髓背角及脊髓后根神经节有变性改变；而在PHN完全恢复的患者中，未发现明显的中枢神经系统的变化。Rowbotham等[4]通过免疫荧光对PHN患者的皮损及其对侧正常皮肤对照检测发现，有异常神经痛者，其末梢神经密度增加，而感觉缺失者末梢神经密度减低。
几个倾向性危险因素：
1、年龄
PHN的发病率与年龄有直接的关系，老年人比年轻人更易患PHN。据统计，年龄为65岁的带状疱疹发病率是年龄为40岁的4倍，而60岁以上的带状疱疹患者有50%将发展为PHN，70岁以上的将有75%发展为PHN。近几年来，带状疱疹和PHN的发病率呈上升趋势，这种现象可能与人口老龄化、病毒性疾病的流行及免疫抑制剂的应用增加有关。
在带状疱疹患者中，老年患者的PHN发病率较高，这已被许多研究所证实。随着年龄的增长将出现免疫衰老，细胞免疫和体液免疫功能均降低，从而导致病毒感染的扩散，神经受损严重；同时老年人的神经系统损伤的修复能力较年轻人差，因此老年带状疱疹患者更易并发PHN。
2、糖尿病
Baron等研究发现带状疱疹患者皮损以外的皮肤兴奋阈升高，并发PHN的可能性增大。统计资料显示，伴有糖尿病的带状疱疹患者发生PHN是无糖尿病患者的2倍，这是由于糖尿病患者的多发性神经损害使之更易患PHN。因此可以推论，老年患者易患PHN与全身神经纤维的退行性变有关。
3、免疫力低下
据统计，一般非肿瘤住院患者中，带状疱疹的发病率为0.22%，而恶性淋巴瘤的住院患者中，其发病率为9%，白血病患者为2%，在其他肿瘤中为0.46%，接受大剂量放疗和化疗的骨髓移植者带状疱疹的发病率高达50%以上，约1/3发生播散。据国外报道[8]，血液病如白血病、淋巴瘤、艾滋病（AIDS）、结缔组织病以及器官移植患者免疫功能均有不同程度的下降，此类患者器带状疱疹发生后，易导致病毒感染的扩散，神经损伤严重，常有较高的PHN发病率。
4、其他
急性期疼痛以及皮疹的严重程度均与PHN的发病率呈正相关；若带状疱疹急性期伴有高热，尤其体温高于38℃，常常是PHN的危险因素。
二、西医治疗
体内用药：
（一）抗病毒药物
1、鸟苷类：带状疱疹是潜伏在脊神经后根神经节内水痘带状疱疹病毒的再活化而引发，在急性期给予足量有效的抗病毒药物治疗可使PHN的发生率减少50%[11]。目前常用的抗病毒药物阿昔洛韦（acyclovir）、泛昔洛韦（famci-clovir）及万乃洛韦（valacyclovir）均能够有效地限制病毒的**，加速痊愈，减轻早期疼痛。周萍英等用常规剂量（1000mg/d）与大剂量（4000mg/d）阿昔洛韦治疗带状疱疹对照研究表明，大剂量治疗组疗效明显优于常规剂量组，且服药时间越早，疗效越好，并能显著降低PHN的发病率。但也有人应用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）的方法对PHN患者外周血单核细胞检测未发现有带状疱疹病毒DNA或RNA的**。因此，他认为对PHN患者给予抗病毒药物无治疗意义。
2、干扰素：干扰素（Interferon）是细胞对病毒感染或一些非病毒诱导剂反应而合成的一种糖蛋白，可干扰病毒**所需的各种酶类如RNA**酶、DNA多聚酶等，致使新的病毒不能合成，早期应用可作为高危患者活动性感染的辅助治疗。
（二）抗抑郁药和抗癫痫药
1、抗抑郁药 1982年有学者通过对照研究证明阿米替林（amit**tyline）治疗PHN是有效的。从那时起去甲肾上腺素能抗郁药去甲替林（nort**tyline）、去甲丙咪嗪（desipramine）、马普替林（MAPROTILINE）也证明用于治疗PHN有效。这些药物的止痛作用与其抗郁作用无关。动物实验证明5-羟色胺（5-HT）也是重要的止痛介质，它在脊髓和脑干能抑制疼痛信息的传递。阿米替林能影响神经元对5-HT的摄入，故其能起到止痛作用。有人观察的带状疱疹患者中，有35例在皮疹出现72hr内应用阿昔洛韦治疗；29例在皮疹出现24hr内给予低剂量阿米替林。6个月后，前组中的31.4%（11/35人），后组中的17.25%（5/29）发生神经痛，结果显示，在预防PHN中阿米替林比阿昔洛韦更有效。
应用阿米替林宜从小剂量开始，即25mg/d，以后每周增加25mg，直到最大剂量75mg/d；体弱者，开始剂量为10mg/d，以后每周增加10mg，直到最大剂量50mg/d，一般需服用几周后，症状才能缓解，疼痛消失至少2个月后才可减量，甚至有些患者需终生服用低剂量的阿米替林。在增加剂量的过程中，如出现副作用，应给予相应针对性处理。用药前，须向患者交代此药不是用于抗抑郁作用，而是使用其独特的止痛作用。
阿米替林最常见的副作用是口唇发干，在用药的过程中应用时局部给予润唇膏或多饮水。其它副作用尚有镇静、便秘和体重增加等，应用时给予对症处理。
2、抗癫痫药 用于PHN治疗的主要有苯妥英钠（sodium phenytoin）和酰胺咪嗪（又名卡马西平carbamazepine）以及加巴喷丁（gabapentin）。加巴喷丁已在美国及一些欧洲国家***。其治疗作用可能与稳定神经细胞膜电位有关，也可能是其抑制脑干以上有关疼痛的结构如网状强构的突触传递，特别是多突触末梢的冲动传递有关。
苯妥英钠的常用剂量为100~200mg/次，3次/日。最大量300 mg/次，600 mg/日。主要副作用有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，长期使用可发生骨质疏松、巨幼红细胞性贫血或再生障碍性贫血、中毒性周围神经痛。用药时应用时补充维生素D、B6、B12以减少副作用。卡马西平的常用剂量为100~300 mg/次，3次/日，极量1200 mg/次，副作用有眩晕、恶心、锥体外系症状、**性低血压。偶见尿潴留、过敏性皮炎、白细胞或血小板减少以及再生障碍性贫血等。
（三）糖皮质激素 合理应用皮质激素可抑制炎症过程并减轻背根神经节的炎症后纤维化。在急性期给药可减少PHN的发病率，但有可能使病毒播散。对老年体健的患者以及严重带状疱疹患者如出血型、泛发型及坏疽型带状疱疹，为预防PHN，应及早用药，尽可能在起病7天之内应用。口服强的松40~60 mg/d，疗程10日。但在使用激素期间，必须同时给予足量有效的抗病毒药。在免疫反应差的患者不宜使用皮质激素。
（四）免疫制剂 血清水痘—带状疱疹病毒抗体阳性的人群是带状疱疹和PHN的高危人群，对该类人群接种疫苗可提高其细胞免疫和体液免疫功能。
（五）鞘内注射甲基强的松龙（methylpred-nisolone） PHN的神经病变在受累区的外周神经及中枢神经的多个部位，且脑脊液中IL-8浓度较高，尸解发现受累区的脊髓周围炎症反应明显，因此应给予及时有效的抗炎治疗。通过随机双盲研究发现[18]，鞘内注射甲基强的松龙—利多卡因（3%利多卡因3ML，醋酸6—甲基强的松龙60MG），每周1次，共4周，能有交地降低脑脊液中的IL—8水平、减轻炎症及炎症造成的水肿和毒性反应，而且皮质激素能稳定神经细胞膜，抑制C神经纤维的异常放电。甲基强的松龙是迄今发现的神经毒性最小的皮质激素，在临床上并不将其直接注射神经，且使用的浓度只是实验浓度的1/30，因此临床上并未见任何毒、副作用。
对于一些疼痛较重、病程持续时间较长且应用常规止痛治疗无效的顽固病例，均可考虑应用此法进行治疗。
（六）紫外线负氧离子喷雾 紫外线照射可加强局部血液循环，改善局部营养情况，提高机体的免疫力，促进患处皮肤与神经末梢修复，具有良好的止痛作用。对预防和治疗PHN效果明显。方法是使用紫外线负氧离子喷雾仪（常州武进医疗用品厂生产），喷雾开始后，同时开启负离子和紫外线，喷头对准疼痛部位，距离30~50cm，温度以患者能够忍受为宜，每日1次，每次20分钟，疗程2周。
（七）止痛药
1、非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）：该类药物对PHN或任何其它的神经痛均无明显疗效，应尽量避免应用该类药物。
2、**类药物 在美国[24]，许多研究者对应用**类药物，如**（**）、**（**）治疗PHN有争议。欧洲人一致认为，**类药治疗PHN无效，即使是硬膜外给药。但是，北美一些人[26]认为，麻醉性镇痛药对治疗PHN有帮助，至少对于那些其它治疗无效的顽固性疼痛，给予合理的剂量可以减轻疼痛数小时，尤其是口服盐酸羟氢可待酮（oxycodone）5~10mg/4hr是有效的。
（八）营养神经 维生素是机体维持正常代谢和机能所必需的一类低分子有机化合物，许多B族水溶性维生素如B1、B12等，以及某些脂溶性维生素都可以直接或间接地对神经组织的代谢产生影响。PHN患者给予该类药物，可作为其它治疗的辅助治疗。维生素B1 100mg肌注，1日1次；维生素B12 500μg肌注1日1次。

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体外用药
1、辣椒辣素（capsaicin）霜 即使是最顽固的病例使用辣椒辣素霜外涂，在连续使用8周后也有效；如果外周神经被破坏，用药时间须延长。郑燕岚等[28]采用0.025%辣椒素霜直接涂抹于疼痛处，每日4次，治疗PHN取得了较好疗效，其辣椒辣素原药由厦门大学化学系提供，以基质霜配制成0.025%浓度霜剂。
2、利多卡因霜 局部涂抹利多卡因霜能有效减轻PHN的疼痛症状。Iseki[29]局部使用10%利多卡因霜治疗23例亚急性带状疱疹和23例PHN患者，治愈率为21.6%，未发现有毒、副反应。
3、1%扶他林（diclofenac）乳剂 该药局部外用治疗PHN也可取得较好的疗效[30]，方法是：用1%扶他林乳剂**疼痛处，每日4次。局部**可使其中的活性成分双氯芬酸渗透皮肤，聚集于皮下组织，减轻急慢性炎症反应。
其他
1、精神心理治疗 PHN的疼痛常与精神及情绪有关，所以积极的休息，如播放优美的音乐，将会使患者从身心上得到全面的放松，在治疗上起非常重要的作用。精神心理治疗可作为其它治疗的补充。
2、音频电疗及激光照射 具有镇痛、消炎、消肿的作用，促进疤痕粘连松解、改善血液循环，促进神经功能的恢复。
小功率He—Ne激光能**机体产生较强的防御机能，促进组织再生，包括胶原纤维和毛细血管的再生，促进上皮细胞合成代谢，同时有止痛作用，细胞破坏所释放的化学介质达到一定浓度后，均可引起疼痛，小功率He—Ne激光可促进局部血液循环，使致痛物质浓度降低，渗透压改善，水肿减轻，直接减弱神经末梢的化学性及机械性的**作用，从而达到止痛的目的。
综上所述，在治疗带状疱疹及PHN时，可结合患者的病情及体质情况给予具体处理。对于急性带状疱疹患者，首先应给予抗病毒治疗，若患者年龄超过60岁，一开始就应同时给予阿米替林10mg/日，观察6周。若疼痛消失，1月后停用阿米替林；若疼痛持续存在，应增加阿米替林的用量，每周增加25mg（体弱者10mg），直到最大剂量为75mg（体弱者为50mg）。待疼痛减轻，1月后可逐渐减少阿米替林的用量；如果疼痛无改善，应维持应用足量抗抑郁药8周。若治疗失败，可加用抗癫痫药苯妥英钠或卡马西平，若疼痛持续不减，可使用利多卡因局部注射或神经阻滞或鞘内注射甲基强的松龙。在整个治疗过程中，应使患者彻底放松、休息，并同时给予利多卡因或辣椒辣素霜或扶他林乳剂，也可辅助其他治疗如音频电疗或小功率He—Ne激光治疗或紫外线负氧离子喷雾或TENS治疗等。
另外，在治疗过程中，应注意患者的全身情况及有无并发症，尤其是糖尿病患者，应加强血糖的控制，因糖尿病本身就能加重病情，降低疼痛的治疗效果。因此不能忽视其治疗，否则不能取得预期疗效。
三、中医治疗
中医尚未将PHN列为一个***的病种来论治，一般是根据发病部位及其疼痛所属经络走向，进行辨证或辨病组方，总以疗效为出发点，究其病因乃病后体虚、正气不足，肝胆气滞、湿热、瘀血阻络或挟风邪上扰，痛是有所不通之处，宜扶正以祛邪，疏肝利胆顺其气。调气治血行其瘀，祛风通络定其痹，发于头面部者，川芎茶调散，通窍活血汤之类；发于胸背腰腹者，四逆、金铃子散、逐瘀汤等化裁；发于**者，龙胆泻肝肠，止痛如神汤等加减出入。外用药酌情运用青黛散、墨龙散涂敷之。
另有学者按疼痛部位，头部用川芎茶调散加黄芪、蔓荆子、延胡索、僵蚕；胸背部用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减，肢痛以身痛逐瘀汤加减。
四、**快速止痛法
（一）**治疗：
1、带状疱疹周边划痕，距带状疱疹的皮损边缘1cm处，用磺酒、酒精常规消毒皮肤后，用毫针或者注射针头针尖沿着皮损划痕，痛轻者划痕呈微红，痛重者以皮略出血为度。
2、带状疱疹周边围刺；沿着划痕进行围刺，手法要轻，行针要快。进行的深度为0.3~0.5寸，针距0.2~0.3寸，痛甚者或大面积的可再重复围刺一次，给予（略粗一点的针）强**。带状疱疹的皮损在疏松的组织及重要器官（如眼、口、胸部、**、阴囊）较近时，围刺要接近皮损的边缘，以免**过痛及过深（气胸）损伤重要器官。围刺后根据带状疱疹所在脊神经根部（同侧华佗夹脊穴）进行**。皮损面积较大的剧痛者留针，接上针灸仪，电流强度以患者能忍受为宜，维持30分钟。
（二）皮损部位注射
1、皮损局部封闭，划痕及围刺后。一般患者都能够迅速止痛痊愈，对皮损面积较大剧痛者，可进行封闭治疗。常规消毒皮肤后用10ml注射器，7号针头将药物（维生素B12 500μg，维生素B1200mg、病毒唑100mg、氟美松10mg、2%利多卡因5~10ml）呈放射状注射在疼痛部位。
2、脊神经根部注射：对年龄较高，皮损面积较大的出血型或坏疽型患者可进行治疗，在皮损相应的脊神经根部（脊神经节）常规消毒皮肤，用2ml注射器，5号针头将复方奎宁（上海产）2ml注入1~2cm深，勿过浅以防局部组织坏死。
3、水疱内减压：水疱内张力过大**神经末稍是疼痛的一个原因，及时解除张力而缓解疼痛。用消毒针头刺破水疱壁放出浆液，表面涂炉甘石合剂。促进局部血液循环及水疱的吸收，每日红外线理疗1~2次，每次半小时或皮损局部在太阳下照射，每日1~2次，每次半小时。
（三）阿是穴位注射
药物：丹参注射液10ml、1%利多卡因4ml，VitB121ml治疗首日加用醋酸**1 ml。
取穴：疼痛局部取阿是穴，沿皮肤呈30°角进针，刺入皮下，回抽无血，注入药液成皮丘状
疗程：每日1次，7次1疗程，一般3个疗程。
五、护理
（一）疼痛的观察
老年人往往有多种疾病并存，在观察疼痛时，一定要认真仔细，注意疼痛的部位、程度、性质及有无伴随症状。特别要注意和其它疾病相鉴别，如心绞痛、急性胆囊炎、偏头痛、腰椎间盘突出症等，要十分熟悉有关病的疼痛特点，如心绞痛是胸前区压榨、憋闷或紧缩痛。急性胆囊炎是右上腹部持续性胀痛伴恶心呕吐。在进行评估时，不仅要认真听取病人对疼痛程度的叙述，还要注意观察病人的身心反应，如面色、表情、有无出汁，生命体征的变化，还要注意了解辅助检查的变化，以明确诊断，避免误诊、漏诊。例如，有资料载在护理1例男性患者，门依拟“左季肋部带状疱疹”收住。入院时疼痛难忍，医嘱给安定1支、颅痛定1支肌注。经处理后入睡，D2早上巡视病房时，发现患者疼痛减轻，但主诉疼痛性质有所改变，立即汇报医生，经心电图检查，发现患者确实伴有心绞痛，即加用抗心绞痛药物治疗而缓解。该患者25d后治愈出院。临床护理实践也发现，门诊以心绞痛、急性胆囊炎住院，通过观察检查，最后确诊为带状疱诊。一定要勤巡视、细观察、多询问、多思考、勤汇报，及时发现问题和处理出现的问题，达到提高护理质量。
（二）疼痛的护理
单纯性带状疱疹引起的疼痛，如不明显者，可采取放松疗法，指导患者分散注意力，给予舒适的**。如疼痛难以忍受者，遵医嘱给予镇痛镇静药，如安定、卡马西平、颅痛定等。在给镇痛药时，注意观察药物的副反应，防止成瘾和意外
（三）心理护理
护理人员要学会同情、理解老年人患带状疱疹带来的痛苦，允许他们发泄，甚至吟伸，向家属讲明带状疱疹疼痛的原因主要是带状疱疹病毒感染人体，进入皮肤的感觉神经末梢，使受侵犯的神经发炎及坏死，产生的神经痛。使家属理解，从而配合我们共同护理好病人。根据老年人的心理特点和文化修养，用和善的语言安慰、疏导鼓励他们，做好安全护理，经常和他们谈有趣的事情，分散其注意力，针对不同文化层次的老年人，运用通俗易懂的语言，讲解带状疱疹引起疼痛的原因、病程及愈合，帮助树立信心，取得配合。
（四）饮食护理
机体抵抗力下降是本病发病的主要诱因，食欲不振，可引起营养不良，而营养不良又可使皮肤坏死，愈合时留下疤痕。所以我们要宣教加强营养的重要性，鼓励进食，避免**性饮食，给高蛋白、高维生素饮食如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品及新鲜蔬菜。烹调时注意色、香、味及营养成分，对于牙齿脱落的老人要嘱家属把食物切碎、煮烂，并劝老人细嚼慢咽，少量多餐，经常更换饮食品种，创造良好的进餐环境，必要时给助消化药，促进食欲，如有冠心病、高血压病史者，应嘱低盐低脂饮食，避免饱餐，胆囊炎病史者给低脂易消化的饮食，有糖尿病病史者按糖尿病的饮食原则，适当增加蛋白质的饮食。
（五）一般护理
热情接待，注意首因效应，为病员创造一个舒适、安静、整洁的环境，室温不宜过高，光线稍暗，空气新鲜，帮助病人修剪指甲毛发，急性期卧床休息，保持床单清洁干燥。
五、附注参考
（一）神经阻滞治疗
神经阻滞可阻断神经疼痛的恶性循环阻断传导，改善血液循环，使神经营养状况改善明显降低，PHN的发生率一般分为周围神经阻滞和硬膜外阻滞。
1、周围神经阻滞
（1）0.1~0.25%布比卡因（或0.5~1%的利多卡因）于第6颈椎横突部位穿刺。触到横突后注射，剂量视病人而定，一般5~10ml。
（2）20%利多卡因3—5ml，VAB12500μg，0.9％氯化钠注２ml。根据不同的发病部位分别作三叉N阻滞。胁间N阻滞。腰骶N阻滞。
（3）帽状腱膜下封闭治疗
封闭药物 0.75%布比卡因3ml，亚甲兰3ml，康宁克通A0.7ml（28mg）混合备用，眶上N受累者于患侧眶内中1/3眉弓上缘处至颅顶等距离选择2~3处注射点。45°角进针，针尖抵颅骨后稍挑起将药物注入帽状腱膜下间隙位置，注射后用手轻轻揉压使药物在腱膜下疏松组织内扩散。枕大N受累者，自枕外隆凸患侧2cm处至颅顶选2~3个注射点，用以上方法注入药物，如1次效果不佳，可于2周后重复治疗。资料载用此法治疗PHN35例，治疗4周观察疗效治愈18例，显效15例，未见明显副作用，疗效优于口服药（卡马西平100mg，消炎痛25mg，每日三次）对照组该疗法是治疗PHN安全有效的手法。
（4）N根阻滞
适应：相应的N支配区神经根
方法：麻醉师协助
2、硬膜  外阻滞
适应：T4以下、PHN相应阶段
方法：①药物浓度同上，可以持续用药也可以间断给药。
②**1mg，**10mg0.1%布比卡因6ml联合硬膜腔给药。
（二）前列腺E1治疗
对照组 每日静滴阿昔洛韦0.25口服B族维生素及消炎痛或芬必得的治疗方法，疼痛部位予频普照射，每日30min治疗，10天为1疗程。
治疗组、对照组全部治疗基础上加用PGE1 0.2mg/d静滴。10d为1疗程，总效率达91%，明显效于对照组。
卡普欣乳膏。
药物为康运药业（贵州）有限公司生产的卡普欣乳膏。每支15g，含香草壬烯酰胺（辣椒素）0.075%,第1周每日局部涂5次,以后3周,每日涂3次,治疗期间停止口服或外用其他药物,具有明显镇痛效果,且无副作用。
（三）紫外线负氧离化子喷雾
A组 明竹欣0.3 Bid 连服6天,同时采用常州武进医疗用品厂生产的紫外线负氧离化子治疗仪进行局部喷雾。防止PHN具有较好疗效。①紫外线照射可加强局部血液循环，改善局部营养状况而具有良好的镇痛作用。同时能提高机体的免疫功能，加强皮肤的屏障作用。②同位素源通过电离方法使其释放出3×105/cm2浓度的负氧离化子能中和正氧离化子，增强机体抗病能力，促进患处皮肤康复。③紫外线的热气雾除有微量的а射线外尚能使局部皮温达到45℃左右，从而加速血液循环，改善局部营养状况，促进皮肤与神经末梢修复。
（四）曲炎缩松1ML+Vit B1250mg+ Vit B1 100mg+20%利多卡因1~2ml作痛点局部皮下注射及疼痛区域周围2~4个点向中心封闭治疗每3日1次，同时口服渗白术20~40ml，早上8时1次顿服，雷公藤甙2片，2次/日，万络（罗非昔布）12.5mg，每日1次，以上连用3周为一疗程，雷公藤甙对止痛消炎症有明显的协同作用，曲炎缩松与强的松有消退受控神经及缓解控体对神经的攻击作用，万络止痛起效快。

h****r

谢谢你们的意见！
我是一个带状疱疹后遗神经痛患者