【庆元旦迎新春有奖病例活动】黑便6天伴头晕1天（已公布诊断治疗）

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    现病史: 患者6天前无明显诱因下出现排柏油样不成形便，约2次/日，1天前出现头晕，乏力，活动后加重，无腹痛、腹胀，无晕厥，无呕血，无发热、畏寒，遂于本院急诊科就诊，完善血常规:白细胞总数 WBC:13.12*10~9/L，嗜中性粒细胞计数 GRAN:11.21*10~9/L，中性粒细胞百分比 GRAN%:72.3%，淋巴细胞百分比LYM%:18.0%，红细胞总数 RBC:2.83T/L，血红蛋白 Hb:86g/L，红细胞比积测定 HCT:24.0%，平均血小板体积MPV:6.5fL，血小板体积分布宽度 PDW:20.2%，单核细胞计数 MONO:0.71*10~9/L，嗜碱性粒细胞计数 BASO:0.07*10~9/L，嗜酸性粒细胞百分比 EOS%:0.2%，急诊科予以制酸，护胃及止血等对症治疗后，患者仍诉头晕、乏力症状，为行进一步诊治，急诊科拟“上消化道出血”收住入院。起病来，患者精神可，纳差，睡眠差，大便如上述改变，小便无异常，体重无明显增减。

    既往史:   健康状况一般。否认高血压，冠心病，糖尿病等慢性疾病史。预防接种史：不详。否认有肝炎、结核病史。否认有青霉素等药物过敏史。否认手术、外伤史。无输血史。其他:无。

    个人史:     生于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认冶游史，否认放射性毒物接触史，否认烟酒嗜好史，已婚男性，育有1子，配偶及女儿均体健。

    家族史:   父母亲均健在，否认家族中有类似病患者，否认血友病、地中海贫血等家族遗传病史。否认两系三代家族性遗传病史。

                            体格检查

体温: 36.6 ℃脉搏: 88 次/分呼吸: 20 次/分血压: 120/79 mmHg  体重: 49Kg

一般情况：发育情况良好，神志清晰，贫血面容，**自主，步态正常，营养良好，体检与医师合作与否合作。

皮肤粘膜：皮肤光滑有弹性，色泽正常，皮疹无，皮下出血无，肝脏无，蜘蛛痣无，皮下结节无，紫纹无，毛发分布正常，弹性正常。

全身及局部浅表淋巴结无肿大。

头    部：形态对称，眼睑正常，巩膜正常， 结膜水肿无，双侧瞳孔对光反射灵敏，直径约3.0mm，[根据相关法规进行屏蔽]反射存在，双耳听力正常，鼻腔正常，唇红润，齿正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，口腔溃疡无，口腔异味无。

颈    部：颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉怒张无，肝颈静脉征阴性，颈动脉搏动有，甲状腺无肿大。

胸    部：胸廓对称，呼吸节律平稳，肺：视诊：双侧呼吸动度对称，触诊：双侧语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无，叩诊清音，听诊：双肺呼吸音清，干湿啰音双肺未闻及，胸膜摩擦音无。

心   脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内0.5cm，触诊：震颤无，心包摩擦感无，叩诊：心界正常，听诊：心律 bp，心律齐，心音正常，病理杂音无，周围血管征无。　　　

脊   柱：弯度正常　活动度正常，压痛或叩痛无。　

四   肢：正常，肌张力正常　肌力Ⅴ级，运动正常，关节活动正常。　

神经反射：反射正常。

**及外生殖器未检。

专科情况

视诊：巩膜无黄染，肝脏无，扑翼样震颤阴性，腹部外型两侧对称平坦，腹壁静脉曲张无，疤痕无，皮下出血无，胃肠移动波无，双下肢凹陷性浮肿无。

触诊：浅表淋巴结肿大无，腹壁紧张度柔软，压痛无，反跳痛无，腹部包块无，肝肿大无，脾肿大无，肾脏触诊无，肋脊点、肋腰点压痛无。胆囊肿大无，胆囊压痛无，墨菲氏征阴性。

叩诊：肝浊音界右锁骨中线第5肋间，肝区叩痛无，肾区叩击痛无，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音4次/分，振水音无，血管杂音无。

**及直肠指检：未查。

辅助检查

2016-01-11本院血常规:白细胞总数 WBC:13.12*10~9/L，嗜中性粒细胞计数GRAN:11.21*10~9/L，中性粒细胞百分比 GRAN%:72.3%，淋巴细胞百分比 LYM%:18.0%，红细胞总数 RBC:2.83T/L，血红蛋白 Hb:86g/L，红细胞比积测定 HCT:24.0%，平均血小板体积 MPV:6.5fL，血小板体积分布宽度 PDW:20.2%，单核细胞计数MONO:0.71*10~9/L，嗜碱性粒细胞计数 BASO:0.07*10~9/L，嗜酸性粒细胞百分比 EOS%:0.2%。

入院诊断  上消化道出血：消化性溃疡？急性胃粘膜病变？

诊断依据  患者6天前无明显诱因下出现排柏油样不成形便，约2次/日，1天前出现头晕，乏力，活动后加重。发病后患者精神可，纳差，睡眠差，大便如上述改变。血常规:白细胞总数 WBC:13.12*10~9/L，嗜中性粒细胞计数GRAN:11.21*10~9/L，中性粒细胞百分比 GRAN%:72.3%，淋巴细胞百分比LYM%:18.0%，红细胞总数RBC:2.83T/L，血红蛋白 Hb:86g/L，红细胞比积测定 HCT:24.0%，平均血小板体积MPV:6.5fL，血小板体积分布宽度 PDW:20.2%，单核细胞计数 MONO:0.71*10~9/L，嗜碱性粒细胞计数 BASO:0.07*10~9/L，嗜酸性粒细胞百分比 EOS%:0.2%。

治疗

         对症支持治疗，必要时吸氧禁食。加强护理，记录血压、脉搏，必要时心电监护。适当补充血容量，必要时输血扩容。应用质子泵抑制药奥美拉唑，H2受体拮抗剂雷尼替丁。出血量大时应用止血剂，必要时手术治疗。

长*邓

试着分析下
诊断
       1 消化道出血。优先考虑下消化道出血，如果是上消化道出血，临床上会出现腹胀，甚至腹痛，恶心，呕吐，吐咖啡色胃内容物。
       2 慢性胃炎。消化性溃疡。
       3  贫血原因待查。患者便柏油样便六天，量不是很大。考虑患者既往就有慢性失血
治疗
       1 完善胃肠镜，明确诊断
       2 病因 治疗。患者虽然贫血，但是没有达到70g/L。不能输注全血或者红细胞。可以输注**，平衡盐液

平**敏

诊断
       1 上消化道出血。6天前无明显诱因下出现排柏油样不成形便，约2次/日。
       2 慢性胃炎。消化性溃疡。
       3  贫血。患者便柏油样便六天，红细胞总数 RBC:2.83T/L，血红蛋白 Hb:86g/L。
治疗
       1 完善胃肠镜，明确诊断，必要时镜下止血。
       2 病因 治疗。纠正贫血，血红蛋白 Hb:86g/L，不能输注全血或者红细胞。可以输注**，平衡盐液。
       3、继续予以质子泵抑制剂治疗，密切观察病人脉搏，血压。
       4、根据患者状况予以必要止血治疗。

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胃和小肠出血，灶心土60克，生地25克，黄芩9克，黑附子6克，白术10克，阿胶12克《分冲》，侧柏叶25克，鲜鹤草30克，党参20克黄芪30克。水煎服。