一、颈椎骨折的外科治疗
（一）寰枕部损伤的分型和治疗
颈段根据解剖学特点和生物力学特性，分为上颈椎和下颈椎，寰椎为上颈椎。寰椎部位的损伤，主要包括寰枕部和寰枢椎的损伤。寰枕部位骨折的分型和治疗主要是根据分型来确定。
寰枕部位的分型，一般分三型。Ⅰ型是枕骨相对于寰椎向前移位；Ⅱ型枕骨与寰椎之间发生纵向牵拉；Ⅲ型是枕骨相对于寰椎发生向后移位。不同类型的骨折处理方法不一样。
寰枕部位的治疗与分型密切相关，对于寰枕部位的脱位均存在不同程度的韧带损伤，因此对于这一部分骨折，多数学者建议进行手术治疗。手术治疗的方法包括手术固定枕骨和上颈段、枕颈部位的融合。术后还要用 halo-vest 外部的担架提高局部的稳定性，保证局部的融合情况。
（二）寰椎损伤的分型和治疗原则
寰椎部位的损伤和治疗原则，也是根据分型来确定。寰椎损伤的分型，主要包括三型。 Ⅰ 型是单纯的寰椎后弓的骨折； Ⅱ 型是指骨折累及侧块； Ⅲ 型是寰椎前后弓的骨折，也称为 Jefferson 骨折。
不同类型骨折治疗的方法不一样。寰椎骨折的稳定程度，主要取决于横韧带是否完整。横韧带是否完整主要以 X 光侧块移位的程度来判断。文献报道，如果侧块移位 < 5.7mm ，可以排除横韧带损伤的可能， > 6.9mm 高度怀疑横韧带损伤。还有一个判断的指标是寰齿前间隙，寰齿前间隙的距离超过 4mm ，应怀疑横韧带损伤。
对于寰椎骨折，稳定的可以考虑 halo-vest 外部担架，不稳定的损伤考虑手术治疗，对于不同类型的损伤程度，可以考虑枕颈固定或寰枢椎固定，对于 Ⅰ 型横韧带部分断裂可以考虑手术治疗，Ⅱ型寰椎内侧结节撕脱骨折，可以考虑保守治疗。
（三）齿状突骨折的分型和治疗原则
齿状突骨折占颈椎骨折的 5%-15% ，其中 25% 齿状突骨折合并神经损伤。齿状突骨折的分型主要包括三型。
Ⅰ型是单纯齿突尖骨折，一般认为骨折比较稳定，可以采用颈围领制动 3 个月即可。Ⅱ型是指齿突基底部骨折，因为骨折不愈合率高，因此多数学者建议手术治疗，但是具体的手术方式临床上争议比较大。Ⅲ型是指骨折累及枢椎体，一般认为这种类型的骨折可以考虑用 Halo-vest 制动 3 个月，维持局部的稳定，待骨折愈合后可以摘除 Halo-vest 。
（四）下颈椎骨折的分型和治疗
临床中常见的是下颈椎骨折，即颈 3- 颈 7 的骨折，因为这个部位的活动度较大，因此是脊柱骨折或脊椎骨折的好发部位。下颈椎的分型临床中常用的是 Allen 分型， Allen 分型一般包括屈曲压缩、垂直压缩、屈曲牵张、伸展压缩、伸展牵张、以及侧方屈曲。
1. 屈曲压缩 (CF) 型损伤的分度
屈曲压缩骨折一般根据损伤的程度分为五度。
Ⅰ型是指椎体前上缘变钝变。Ⅱ型是椎体前方高度丢失，椎体前下方呈现“鸟嘴样”改变，说明损伤程度进一步加重。在此程度上损伤程度进一步加重，出现Ⅲ度骨折，就是“鸟嘴样”改变的椎体出现前上至后下方向的斜行骨折线。如果椎体后缘突向椎管，椎体内占位 < 3mm ， 是Ⅳ型骨折，如果椎管内占位 > 3mm ，是椎体压缩Ⅴ度损伤。
屈曲压缩型损伤的治疗与损伤程度、稳定性破坏的程度密切相关， I 、 II 度损伤一般认为脊柱中后柱相对完整，因此一般可以考虑颈围领制动或 Halo-vest 固定 3 个月。对于 Ⅲ 度或 Ⅳ 度损伤如果核磁提示后方韧带结构损伤，考虑存在颈椎不稳，有学者建议首先行前路手术解决神经压迫，如果术后仍存在不稳需再次行后路融合。 Ⅴ 度损伤实际是一个三柱损伤，有学者建议进行前后路联合手术，这样能更好地重现脊柱的稳定性。
2. 垂直压缩型损伤的分型和治疗原则
垂直压缩性损伤根据损伤程度分为三度。
Ⅰ 度是上终板或下终板中央处，出现杯样骨折，韧带损伤比较少见，这种类型的损伤骨折是稳定的，可以考虑支具或围领治疗。 Ⅱ 度是上终板向下终板骨折，并向椎管内轻度移位，一般不会合并韧带损伤，对于 Ⅱ 度损伤没有神经症状者可采用 halo 架制动，有神经损伤者可前路减压融合。对于上下终板骨折明显并且向终板内占位的，根据神经损伤的情况可以考虑 Halo-vest 制动和手术治疗。
3. 屈曲牵张型损伤的分型和治疗原则
屈曲牵张损伤按照损伤程度可以分为四度。 Ⅰ 度是单纯棘突张开，关节脱位程度小于 25% 。 Ⅱ 度是单侧关节突脱位，椎体前滑移不超过 50% 。 Ⅲ 度是双侧关节突脱位，椎体前滑移超过 50% 。椎体完全滑脱是Ⅳ度，对于这种类型的损伤目前临床治疗的争议较大，究竟是选用前路、后路还是前后联合手术，目前人们还没有定论。
对于这种类型的损伤，一般考虑做前后路联合手术,初次手术，我们进行了前路的手术，切除损伤间盘组织，椎间临时填充骨块，翻身后做一个后路切开复位，椎弓根钉内固定，然后再次翻身行前路椎间融合钛板内固定。总共是做了一个前、后、前的手术。后路可以选择椎弓根螺钉，也可以选择侧块螺钉。有学者认为对于这种类型的损伤单纯前路通过一次前路手术就可以达到减压、复位、固定、融合的目的，不需要做一个前、后、前这样一个复杂的手术。具体的治疗方法，要根据自己的经验和病人的特殊情况来综合选择，没有一个定论。
4. 伸展压缩损伤的分型和治疗原则
伸展压缩型的损伤分为五度， Ⅰ 度损伤是单纯椎弓骨折，包括关节突椎弓根和椎板的骨折。 Ⅱ 度损伤是双侧椎弓骨折。 Ⅰ 度和 Ⅱ 度可以采取支具固定或 halo-vest 架固定的方法。 Ⅲ 度损伤椎弓骨折进展，但椎体无移位，对于这种类型的损伤，可以采用 halo 架或后路固定。 Ⅳ 度和 Ⅴ 度的损伤，骨折移位更为明显，要考虑后路手术的固定和融合。
5. 伸展牵张型损伤的分型和治疗原则
伸展牵张型损伤一般分为两度。 Ⅰ 度是韧带结构复合体或累及椎体的横行骨折,如果在上述基础上，进一步累及后方韧带结构，脊柱稳定性破坏更为明显，即为 Ⅱ 度。这种类型，建议做前后联合手术。
6. 侧方屈曲型损伤的分型和治疗原则
侧方屈曲型分为两度， Ⅰ 度是非对称性椎弓压缩骨折，可以考虑支具或 halo-vest 外入架。 Ⅱ 度是损伤的同侧椎弓骨折，对侧韧带结构也发生损伤。这种情况骨折破坏更为明显，应考虑后路固定。这种类型的损伤 X 线片易漏诊，而且多发于下颈椎，有可能伴随有臂丛或神经根损伤，在临床中应引起临床医生的注意。
二、胸腰段骨折的分型和治疗原则
（ 一 ） Denis 分型
文献报道，胸腰段骨折占所有脊柱骨折的 50% 左右，而胸腰段骨折的分型 , 报道较多，有 Denis 分型， AO 分型，还有 TlCSS 分型。 Denis 分型目前临床使用较多，是以损伤形态为基础的分型。
1. 压缩骨折
一般仅累及脊柱前柱，通常无神经损伤。传统的治疗方法，可以卧床休息，以及支具制动。随着老年患者的增多，骨折疏松的病人经常会出现轻微的暴力引起的压缩骨折，目前椎体成形或椎体后凸成形可迅速缓解疼痛，为这类骨折治疗提供了一个新的治疗方法以及思路。
2. 爆裂骨折
爆裂骨折一般是由轴向载荷导致前中柱同时受损。在 X 线片表现为椎体后缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折。 CT 检查表现：除椎体后缘破裂外，并有骨块突入椎管，引起椎管内占位。如幻灯 26 图中所示。 CT 检查可同时发现椎弓根距离增宽，椎板骨折，小关节张开，如幻灯 27 图中所示。
3. 坐带骨折
损伤机制是由于屈曲暴力作用到脊柱的中柱和后柱产生张力，但是前柱在压缩载荷下可发生部分损伤，但前柱并未丧失作为载荷支点的作用。 X 片可表现为棘突间距离增加，椎体后缘高度增加， CT 由于骨折线呈水平方向，因此在某一平面的横断面可以发现，某一平面脊椎影像缺失或完全正常。
4. 骨折脱位
骨折脱位是由于旋转力或剪切力导致脊柱三柱骨折，可以同时引起脊柱的脱位或者是半脱位。
骨折脱位，既可以发生前后方向，也可以发生侧方，累及到三柱。同时，如果在术中打开伤口，我们可以看到棘上韧带损伤。幻灯 31 显示的是棘上韧带发生完全断裂，而且这种情况和术前的核磁表现是相吻合的。
对于剪切力引起的，既可以发生前后位的剪切，又可以发生后前位的剪切
（二）手术治疗目的
1. 提供脊柱即可稳定性。
2. 解除神经压迫。
3. 恢复脊柱的正常序列关系。
4. 达到长期、稳定、无痛的目的。
（三）手术指征
对于脊柱骨折手术指征，目前临床没有一个明确的标准，多数是根据自己的习惯或经验。
1. 因压迫致神经功能进行性加重。
2. 严重的韧带结构损伤。
3. 骨折脱位。
4. 不完全损伤神经功能无明显进展。
5. 畸形影响外观。
6. 疼痛无法忍受。
7. 患者不愿长期卧床。
（四）手术入路的选择
1. 前路手术
（ 1 ）优点
可以实现直视下直接减压，可以重建脊柱支撑区结构，更利于脊柱稳定性的重建。
（ 2 ）缺点
前路手术创伤大，出血多，手术复杂，对技术要求比较高。而且，目前有学者指出，对于 Ⅲ 度损伤胸腰段骨折，前路手术稳定性欠佳。
2. 后路手术
（ 1 ）优点
手术如路对于所有的脊柱外科医生来说都比较简单，可以实现直视下的复位，同时，可以通过椎弓根螺钉，实现脊柱的三柱复位固定及稳定，可以更好地控制脊柱的旋转。
（ 2 ）缺点
对椎体的减压是一种间接的作用，同时，术后有可能出现后凸畸形加重的情况。
3. 前路手术的选择
（ 1 ）不完全神经损伤的爆裂骨折患者，无后方韧带结构复合体损伤，为更好的恢复神经功能，应考虑前路手术。
（ 2 ）不完全神经损伤的爆裂骨折患者，椎管内存在翻转骨块，提示后纵韧带结构损伤，应考虑前路手术。
（ 3 ）对于后方结构稳定或完整的 20 度 -30 度的后凸畸形，患者无明显的腰部疼痛，此时也可以考虑行前路融合手术。
（ 4 ）骨折脱位或侧方移位明显的患者因往往合并间盘的损伤，有可能导致迟发性脊柱不稳，在后路复位术后应考虑择期行前路植骨融合术。
短截段固定时，有学者认为，过度的撑开容易造成椎体内的空壳改变，如幻灯 44 所示的病人，虽然前缘高度达到满意的恢复，但是，可以看到椎体内呈明显空壳样，对于这类病人我们建议再次行前路植骨。
（五） TLICS 分型
TLICS 分型可以用于判断什么时候需要保守治疗，什么时候需要手术治疗。通过这个分型，我们可以根据损伤的机制、后方韧带复合体损伤的程度以及神经损伤的情况为患者评分。 4 分以下的，可以考虑保守治疗， 4 分以上的应该考虑手术治疗， 4 分的病人，可以考虑保守也可以考虑手术治疗，具体的选择根据患者的情况来定.
对于手术入路的选择， TLICS 评分也给了一个明确的标准，要根据神经损伤的程度、后方韧带复合体损伤的情况，以及患者耐受的情况，综合选择前路、后路或前后路联合手术。
负载分担法是目前在胸腰椎骨折中经常提到的一种分型方法，但是要强调的是，负载分担法提出的主要目的是用于判断胸腰段骨折后路短截段固定后，发生矫正丢失以及内固定失败的几率有多大。
三、 脊髓损伤早期并发症的预防和处理
脊髓损伤早期并发症包括运动系统的并发症、呼吸系统的并发症、心血管系统的并发症，以及压疮和泌尿系统感染。
（一）运动系统并发症
由于脊髓损伤病人要长期卧床，因此在手术等待或术后恢复过程中，有可能出现关节挛缩，因此，我们建议对于这种脊髓损伤的病人，在卧床期间注意关节的主动和被动活动。要求每天至少要进行 4-5 次的全关节范围的主动及被动活动。对于垂腕和垂足畸形的病人，可以考虑用支具，如夹板或**垫，让关节保持在功能位，尤其要注意腕关节和踝关节功能位的保持。因为这些关节的挛缩对患者的生活质量以及外科治疗的效果会产生较大的影响。
（二）呼吸系统并发症
1. 常见并发症
呼吸系统并发症主要包括肺不张、肺部感染及呼吸衰竭。
脊髓损伤的病人，尤其是颈段脊髓损伤的病人，在损伤之后由于肋间肌功能丧失，完全没有胸式呼吸，多数病人靠腹式呼吸来维持。
脊髓损伤后发生呼吸障碍的主要原因包括：①呼吸肌瘫痪；②呼吸道梗阻；③胸腹部联合伤，导致严重腹胀，出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭。 肋间肌和腹肌完全瘫痪，患者的呼吸功能主要靠膈肌来维持。颈 4 以上水平的损伤，由于包括膈肌以内的所有呼吸肌的呼吸功能均丧失，因此这种类型的脊髓损伤病人往往需要较长时间的人工通气。
肺部并发症的预防，我们应注意警惕患者出现肺炎或肺不张的可能，如体温升高、呼吸频率改变、呼吸急促、脉率增快以及分泌物的增加和肺活量的下降。
2. 预防
除常规抗感染，震动排痰，维持呼吸道通畅外，对于脊髓损伤的病人，要进行主动的呼吸功能训练，包括呼吸器的训练和膈肌的训练。
对于病情稳定、没有胸腹联合伤的病人，可以进行定期的翻身、拍背、辅助排痰。当合并呼吸道梗阻时，最好联合应用**引流来保证呼吸道的通畅。
对于已经出现肺不张的脊髓损伤病人，可以考虑通过支气管镜，明确肺不张的部位来促进肺的复张，防止肺部梗阻的进一步加重。
对于脊髓损伤的病人，建议可以考虑早期进行气管切开，目的一个是便于护理，第二是减少肺部并发症的加重，减少出现致命性肺部感染的可能。
（三）心血管系统并发症
脊髓损伤后，心血管并发症主要有低心律、低血压以及自主神经过反射，产生原因主要是交感 和副交感神经功能失衡。
1. 低心律的处理
支配心脏的交感神经起自胸 1- 胸 4 的脊髓阶段。因此，胸 6 以上的脊髓损伤病人由于支配心脏的交感神经受累，迷走神经功能正常，因此会出现低心律的表现。对于心律低于 50 次的病人可应用阿托品，但对于心律小于 40 次的病人，考虑应用临时起搏器。需要指出的是，在气管内吸痰时，由于对迷走神经的**有可能引起心跳骤停，必要时预防性应用阿托品。一般随着患者神经功能的恢复，在 2-6 周之内上述症状可自行缓解。
2. **性低血压
**性低血压是由于交感神经功能受抑制，血管收缩、舒张功能下降所致，一般是以变直立位后收缩压下降大于 20mmHg 或舒张压下降大于 10mmHg ，作为**性低血压的评价标准。我们可以应用弹力绷带、围腰来增加回心血量，并逐渐进行**锻炼，必要时应用升压药物，包括多巴胺等。随着神经功能的恢复，**性低血压会得到进一步的改善。
3. 自主神经过反射
（ 1 ）原因
自主神经过反射是由于损伤平面下内脏充盈**交感神经引起神经递质释放导致血压增高。患者可以表现为心律过缓、头痛、皮肤发红和大量出汗这种植物神经兴奋的表现。
常见原因包括：膀胱或直肠的过度充盈，以及损伤平面以下的任何恶性**，如感染、压疮等，甚至有时衣物的卡压、异位骨化和疼痛都会导致植物神经过反射。
（ 2 ）处理流程
主要是解除引起植物神经过反射的原因。
①嘱患者迅速坐起，松解一切可能引起卡压的衣物或仪器设备。每 2-3 分钟检测血压脉搏一次。
②从泌尿系统开始，检查一切可能引起植物神经过反射的原因。
③无尿管者应迅速为患者插入并留置尿管。有尿管者，应检查尿管是否通畅。
④若血压仍高，应考虑直肠问题，必要时应用甘油灌肠剂灌肠排便。
⑤可给患者口服起效迅速且作用时间短的抗高血压药。常用硝苯地平 10mg ，口服，不推荐舌下含服。
⑥如果患者症状经上述治疗后仍无明显缓解，应送入监护室应用药物控制血压，并继续查找可能的其他原因。
4. 静脉血栓
静脉血栓是一种非常严重的并发症。文献报道， 15% 的急性脊髓损伤患者出现下肢深静脉血栓， 5% 会出现症状性的肺栓塞。一般下肢深静脉血栓的高发期为脊髓损伤后 7-10 天。
（ 1 ）预防方法
包括机械抗凝和药物抗凝。机械抗凝主要包括弹力袜和体外气压装置，一般建议 72 小时之后应该联合应用药物抗凝和机械抗凝，因为 72 小时以后脊髓损伤后的严重出血已经基本停止。这时应用抗凝是相对比较安全的。药物预防的方法，现在比较常用的是低分子肝素，根据患者的体重选择具体的剂量，对于需要手术的病人，至少停药 12 小时，才能接受手术。机械抗凝的方法，在整个围手术期可以一直使用。
（ 2 ）临床表现
一旦患者出现单侧下肢肿胀、红斑或沉重，甚至出现突然的呼吸困难、胸闷、憋气，都要考虑是否患者存在深静脉血栓以及肺栓塞的可能。
（ 3 ）诊断
彩超、下肢静脉造影都是下肢深静脉血栓的诊断方法，但敏感性和特异性各有区别。
（ 4 ）治疗
对于出现下肢深静脉血栓或肺栓塞的病人，如果患者没有血流动力学的改变，可以考虑单纯抗凝，早期应用低分子肝素，之后联合应用口服的华法林。但是对于口服抗凝有禁忌证者，可以考虑下腔静脉滤网置入，目前既有永久性滤网也有临时滤网，可以根据自身的条件或病人的情况来综合选择。
（四）压疮
压疮是指局部皮肤因血运障碍而发生或正在发生坏死。 80% 脊髓损伤患者出现不同程度的压疮， 30% 脊髓损伤患者出现一个部位以上的压疮。
1. 分度
Ⅰ度 : 累及表皮和真皮层，局部发红，按之不退。
Ⅱ度：累及皮下组织，局部可出现破损、水疱或皮肤塌陷。
Ⅲ度：累及皮肤全层和肌层，局部出现较深的火山口样改变，周围组织亦受累。
Ⅳ度：累及骨和关节结构，周围组织破坏并有可能形成窦道。
2. 危险因素
主要包括损伤以后肢体活动受限、护理不当、肌体保护功能丧失，主要是由于护理不当引起的。
3. 常见部位
主要是骨突起的部位，包括骶尾骨、大转子、坐骨结节以及足根部。因此，保护皮肤的健康是治疗压疮的关键，预防和治疗是同等重要的。
4. 预防
（ 1 ）定期翻身，变换**，使用防褥疮垫。
（ 2 ）注意保持皮肤干燥和清洁。
（ 3 ）颈 4 以上损伤者可以考虑电动轮椅。
（ 4 ）颈 5 、 6 损伤的病人，无法进行支撑，可以考虑做左右侧身减压。
（ 5 ）颈 7 及以下水平者可以进行身体的支撑，可以进行自身主动的减压。
建议病人在乘坐轮椅期间，每 20 分钟要重复一次上述动作。
（五）膀胱功能的处理原则
3.5% 脊髓损伤病人的死亡由泌尿系统并发症引起，与普通人相比脊髓损伤患者死于泌尿系统疾病的机率要高 10 倍。
1. 脊髓损伤后泌尿系统改变
脊髓损伤后肾脏和输尿管的功能正常，但是括约肌和逼尿肌因为出现失去神经支配，患者无法感觉到尿意，或无法自主排尿。
根据尿流动力学的改变，可以把患者的排尿功能障碍分为如下两大类型，一个是逼尿肌反射亢进，一个是逼尿肌无反射。不同的类型处理方法是不一样的。
2. 处理方法
早期留置尿管，病情稳定者可以考虑间歇导尿，对于漏尿较多的病人，可以采用外用集尿器，对于患者有特殊要求的，可以耻骨上膀胱造瘘。最终的目的是低压排尿、低压储尿、避免泌尿系感染、保护上尿路功能。
（ 1 ）留置尿管
一般应用于早期的病人，因为早期输液量较多，间歇导尿不方便，同时也适用于其他不具备间歇导尿条件的情况。
（ 2 ）耻骨上造瘘
因为造瘘属于有创方法，现在临床应用较少，除非是对尿道结构异常、尿管反复梗阻、尿管插入困难、或有前列腺炎、附睾炎，或者其他心理问题的患者，可以考虑做耻骨上造瘘。
（ 3 ）间歇导尿
只要患者手功能正常或护理人员具备导尿条件者均应尽早行间歇导尿，使患者生活质量得到明显的提高。但是对于出现下列情况，应该避免间歇导尿：尿道结构异常；膀胱颈梗阻；膀胱容量＜ 200ml ；意识不清，或因心理因素无法遵守导尿时间；液体输入量较多；膀胱充盈后可引起较严重的自助神经过反射。
3. 预防
泌尿系感染预防重于治疗，早期如果患者尿中出现较多沉渣且尿色变浑，或出现血尿、异味，都应该考虑是否存在泌尿系感染。处理原则：多喝水、增加导尿次数，避免喝有强烈**性的饮料。
一旦出现泌尿系感染，如发热、寒战、植物神经过反射，甚至出现神经疼痛加重，就要采取积极地治疗方法。
根据药敏试验的结果采取敏感抗的生素，同时，要保持排尿的通畅，必要时留置尿管。对于泌尿系感染，预防重于治疗。
发表于 2015-12-9 16:59
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