机械通气的临床治疗应用进展急性肾功能衰竭

逍**然

机械通气的临床治疗应用进展急性肾功能衰竭
                                                 秦英智
                 天津市呼吸机治疗研究中心 天津市第三中心医院 ICU


一、机械通气发展现状

　　通气机与微机技术结合——通气监测更趋完善，能实现各种复杂模式；
　　人机关系的变化；
　　通气机更适合患者的病理生理学变化。
MV模式:
　　容量方式： IPPV、SIMV
　　压力方式 ：PCV、BIPAP
　　助方式（伺服模式）


二、机械通气应用研究现状

　　（一）、当代机械通气研究应用趋向——符合患者病理生理改变
　　1.P-V tool：P-V曲线的描记


方法：大注射器法、低流速（<10L/min）等
目的：
设定最佳PEEP
肺复张方法（评估压力上限）
设定安全Vt
设定安全通气压力
跨肺压容量测定
压力-流速曲线（R）测定
　　P-V环：

需镇静肌松；
难以证实的拐点；
呼气支比吸气支更有说服力；
P-V曲线是一个整体，对单个肺单位不清楚。
　　2.通气参数设定：
Vt：根据PaCO2设定
根据P-V曲线上下拐点
PEEP设定：根据autoPEEP
根据Pplat变化
其他根据如P0.1，曲线波形及环的变化
机械通气同时更注重血流动力学评估，如NICO、PICCO、SWAN-GANZ及食管多普勒。
（二）、——源于病理生理学基础研究的深化
1.机械通气相关性肺损伤（VILI）
气压伤、容量伤
氧中毒
呼气末肺扩张（肺过度膨胀）
呼气末肺膨胀不全（萎陷伤）
——周期性复张（吸痰最容易发生）
2.监测肺过度膨胀：
Vt不是好指标
Pplat——平均肺泡压力
健康跨肺压<30cmH2O，如> 30cmH2O（Pplat>35cmH2O）则为肺过度膨胀
3.机械通气相关性肺炎（VAP）
诊断：寻找下呼吸道感染细菌 PSB、BAL
抗生素使用：
（1） 经验性用药(起初)
（2） 针对性用药(3天后)——病因用药
选择性肠道去污染
（1）肺保护策略——尤其针对**S；
（2）**S治疗进展——改善氧合
开放肺策略：
模式：CPAP（镇静、肌松）40-50cmH2O
BIPAP、APRV 10次/分，Phigh 40-60，5-10s，Plow 20-30
参照 P-V曲线
重复时间 4-6hr，RM<1-2min
其他方法：
NO，气管内吹气，ECMO，表面活性物质，液体通气，HFO
治疗方法：
限制FiO2
高PEEP
限制平台压
PHC
PCV
Prone Position Vent
4.机械通气新模式的应用；
闭环通气模式的应用：
正反馈通气（more and more）PAV
负反馈通气（more and less ）APV、ASV、 PRVC
呼吸间闭环通气：MMV、APV、ASV
呼吸内闭环通气：PAV
（三）、对自主通气模式认识更加清楚
——更加符合患者病理生理改变
1.当前国内外应用总的趋势：
应用范围更加广泛：
从急救、麻醉过渡到成为一种治疗手段；
上机干预时间越来越早；
机械通气从无创到有创或从有创到无创；
带机时间越来越短；
撤机成功率明显提高
2.机械通气通气机的管理
（1）通气机调试：
初始上机——明确“上机原因”：
原则：
通畅气道；
避免缺氧；
尽快纠正低血压。
机械通气：
初始上机指征
初始上机客观指征
存在的问题
带机过程：
原则：
熟悉通气中参数变化趋势，掌握波形与环的变化；
病情稳定/改善，及时下调通气支持强度；
加强呼吸道管理；
全面评价机体各器官功能状态（尤其是心、肺、脑、肾、肝等重要器官）——确认上机原因是否正确，寻找有无出现新的合并症可能；
调整全身应用状况，血液生化指标，并积极控制消除导致上机的原因。
撤机前：
上机原因去除（原发病已明显改善）；
循环稳定（心功能改善）；
生化指标正常（电解质、蛋白、肝肾功能、HB等）；
多次复查胸片明显改善；
撤机参数已达要求；
经过充分低辅助通气，可进行SBT。
3.通气机管理：
湿化：温度32-35℃（80%气道湿化）；温度37℃（100%气道湿化）；更换湿化罐需使用3-5天；水的加入。
管路护理：24小时更换；管路位置；管路连接；集水器。
各种报警的处理：
（1）高压报警：气道压增高表明气道阻塞、管路气流阻塞、人机对抗或呼吸系统机械参数变化。
通气困难→通过气管内插管吸痰；
吸痰管插入不足25cm →气道梗阻，重新插管；患者咬管，管道脱开，病人对抗→放置牙垫，或使用短效镇静药或给予神经肌肉阻断药；
强有力的呼吸动作→ 寻找可能原因；
病人气管插管、肌松后仍有通气困难→ 寻找下气道、胸膜、肺或胸壁影响，通过物理检查和胸片方可确诊。
（2）低压报警：
机器失灵，漏气或病人吸气用力；
大量持续漏气→呼吸机本身、送气管路、Y连接和气管插管套囊处或支气管胸膜瘘；
人工通气时气道阻力正常→漏气存在于呼吸机或管路；
气囊阻力很小→气管插管套囊漏气。
（3）氧合恶化：FiO2下降；低通气
支气管痉挛；
气道分泌物与气道阻塞；
分流——胸片可见肺水肿、肺炎或肺不张；
非肺脏原因——气胸。
（4）高碳酸血症：
需增加f或潮气量；
CO2生成增加——发热、寒战、焦虑；
死腔增大——低血容量、肺栓塞、PEEP；
单纯提高MV纠正高碳酸血症是危险的。
（5）压力设定模式低潮气量报警：
患者因素：非同步呼吸；顺应性降低—－气胸加重、肺部疾病；
气道阻力增加/阻塞气道：支气管痉挛、分泌物；
设备因素：
通气环境—预设压力不足，I：E>2:1，f>20bpm
其他设备—漏气，气管内插管位置不当。
（6）定容模式高气道压报警：
患者因素：非同步呼吸；顺应性降低；
气道阻力增加/气道阻塞：支气管痉挛、分泌物、过敏反应；
设备因素：
通气环境—流量、容量增大
其他设备—管路、气管内插管，PEEP瓣阻塞，气管内插管位置不当。
4.机械通气患者的管理
（1）人工气道建立：
途径及优缺点：
经鼻、经口：合理选择长度、直径等
直径：成人女性7-8mm，男性8-9mm；过细容易通过口腔和声带，但阻力大，分泌物多不易排出。
长度：成人导管顶端至门齿18-24cm，经鼻插管在此基础上增加3-4cm。X线：导管顶端位于气管的中1/3处。
气管切开适应症：跨越梗阻的上呼吸道；清除气道分泌物；呼吸支持。
气管切开始机：7-10天
（2）套囊压的管理：压力测定——囊压表
（3）插管后注意事项：
确认导管位置：观察胸廓运动；听诊呼吸音；胸廓X线检查。
导管固定与保护——防止脱出或前进
（4）建立人工气道方法：
经口：直接喉镜下导入；
经鼻：盲插
直接喉镜弯钳导入；
经纤支镜方法：
（2）气管切开并发症：
出血：
早期原因主要来自甲状腺峡炕蚓猜鲋寡?蚓猜鲋寡?怀沟祝缓笃谠?蚨嘤捎谌庋孔橹??隆?
气管切开48小时后50%是由于导管尖部或套囊造成无名动脉破裂——应用低压套囊明显减少；85%气管无名动脉瘘发生于气切后1月内（无名动脉约在第六气管环水平，在气管导管放置位置过低则容易发生）。
延迟出血见于颈总动脉甲状腺上、下动脉、主动脉、无名静脉破裂，套囊压力过大或导管顶端对气管前壁压力造成腐蚀、破裂和瘘，另外感染和其他引起组织脆弱的原因（如营养不良、应用糖皮质激素）。
导管堵塞：血块或并发症
导管脱出：
导管放置错误：纵隔气肿、张力性气胸、损伤神经血管
感染：
气管食管瘘：早期——医源性;后期——导管活动
套囊压力过大
声门下水肿和狭窄：
拔管困难：造口处肉芽肿或水肿
造口上方气管前壁塌陷。
5.呼吸道管理：
（1）原则：
吸痰时间短于20秒；
不要导致缺氧；
在PEEP较高时，不可随意降低PEEP水平；
吸痰管应超过插管深度；
动作轻柔，吸力不要太大（-80～-120mm Hg 水平）；
注意消毒隔离，防止交叉感染。
（2）方法：口腔护理：经口插管；
吸痰方法：控制院内感染的重要环节
手的清洁；
一次性吸痰管；
吸痰液体每次更换；
吸痰器管路24小时更换，吸痰后插入消毒液中；
重危患者吸痰前先吸纯氧提高对缺氧耐受性；
气管湿化：对通气量大的患者需雾化或给予2%碳酸氢钠以稀释痰液；
吸痰中严格按无菌操作程序；
注意翻身拍背。
6.带机中的管理：
与医生共同了解参数变化（通气机监护）；
24小时后意识清楚，与医护人员手势、表情交流；
及时吸痰，了解通知医生痰液变化（量、颜色、粘稠度等）；
观察报警信息，通知医生调整通气机；
观察胃肠道变化，及时应用肠道营养，注意胃潴留情况；
避免胃液返流加重误吸，患者**应呈30°。
7.病人的舒适与交流：
　　理想的机械通气状态下，患者应是机敏的、舒适的并能与医生交流，因此不主张使用深度镇静剂（和）或肌松剂，这将严重影响氧输送并损害呼吸系统的机械参数。
　　通过交流、安慰可避免使用过量的镇静剂，且医生便于了解患者疼痛及焦虑不安的原因。调节呼吸机参数使患者安静要比应用药物更有效。
　　白天患者保持最佳的警觉状态，夜间适当应用镇静剂，可应用短效的苯二氮卓类药物或氟**醇以促进睡眠，保证最好休息以利于白天的自主呼吸。
　　当然，许多病人必须用深度镇静剂以使患者舒适或在疼痛的急性期稳定血流动力学异常。当病人应用大剂量或长时间镇静剂时需逐渐减量避免突然停药。安眠药依赖患者使用长效制剂比较好，如{MOD}。
　　无论使用哪种神经肌肉阻滞剂，应每日减量直至神经肌肉功能恢复以免蓄积。用神经**仪监测神经肌肉阻滞程度。
　　在肝肾功能不全患者最好持续输注Cisatracurium，因为Pancuronium(潘龙)可以蓄积并可以延长肌松时间。
　　在肌松期间，因镇静剂与肌松剂应用个体差异很大，具体到每个患者必须仔细评价用量。当患者处于最佳醒觉状态时，医生应对患者简明的解释治疗的目的，尤其应使呼吸器设置变化处于让病人评价的最佳感觉的状态中。这表明对于良好的通气条件，患者应参与部分意见。
8.撤机前：
需经低辅助通气一段时间，观察患者有无呼吸费力，注意频率、氧合等的变化 ；
撤机一般在上午；
撤机前患者需禁食，避免误吸；
向患者讲明，征得患者合作，患者需机敏；
行SBT后即可拔管。
低辅助通气——不同模式不同标准
<3天 ——无需经过低辅助通气
3-7天 ——需12-24hr
>7天 ——至少24hr
自主呼吸实验
COPD —— 1-2hr
其余病种 —— 30min
患者能成功撤机预示（>7天）：
1.能恰当解决导致上机的初始原因；
2.MV期间准确地评估各器官系统功能状态；
3.较好的呼吸道管理；
4.机械通气中的感染、营养支持、调整血液生化指标是成功的；
5.运用机械通气模式、调节等诸多环节是合理的。

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