救治特大面积黄磷烧伤一例

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患者男，37岁，全身黄磷烧伤后约1 h急诊入院。患者伤后立即用自来水冲洗全身10 min，大部分创面用30 g/L硫酸铜溶液湿敷。

体格检查：体温35.5℃，脉搏108次/rain，呼吸32次/min，血压132/99 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。咽部充血水肿，四肢凉，足背动脉搏动弱，创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变，右侧面颈部、右上肢、躯干及双下肢创基苍白，弹性差，痛觉消失或迟钝。

入院诊断：（1）全身黄磷烧伤，总面积90%，其中浅Ⅱ度2%、深Ⅱ度6%、Ill度82%**A。（2）低血容量性休克。（3）轻～中度吸入性损伤。

入院后立即建立双通道静脉补液抗休克，先后行气管切开术以及右上肢、双侧侧胸壁切开减张术等一系列抢救治疗措施，简单清创后除面部创面外采用50 g/L磺胺嘧啶银混悬液制痂暴露。气管切开后立即雾化治疗（成分为生理盐水250 mL+庆大霉素8万U+**l0 mg+α糜蛋白酶8000 U+盐酸氨溴索30 mg），每分钟3～5滴，每6小时1次。

急查血生化指标示血磷增高（1.76 mmol/L，后续血磷水平均正常或降低)，AST增高至74 U/L，其余指标基本正常。血常规指标示血液浓缩改变。伤后12 h患者呕吐咖啡色胃内容物约200 mL，遂向胃管内注入含500 U凝血酶的生理盐水20 mL（每4小时1次），口服硫糖铝混悬液1 g（每天3次），凝血酶与硫糖铝的治疗时间间隔2 h，以止血及保护胃黏膜；改注射用兰索拉唑（北京悦康药业集团有限公司）为静脉滴注40 mg奥美拉唑（江苏奥赛康药业股份有限公司），每12小时1次。伤后7 h，患者再次呕吐咖啡色胃内容物约200 mL，之后解黑色大便1次，未再呕吐，凝血酶与硫糖铝使用3 d后停用。

伤后第1个24 h补液23150 mL，其中电解质8460 mL、胶体5790 mL、50 g/L碳酸氢钠950 mL，尿量2164 mL；伤后第2个24 h补液13580 InL，其中电解质5830 mL、胶体4600 mL、50 g/L碳酸氢钠400 mL，尿量2890 mL。伤后第1个24 h患者心律基本维持在100次/inin左右，第2个24 h基本维持在120次/min左右，心功能状况良好，无补液过量导致心力衰竭、肺水肿等临床表现；无肉眼血尿及血红蛋白尿，尿色正常、尿量较多、尿常规监测基本正常。

患者伤后第3天血生化指标：尿素氮14.72 mmol/L，肌酐137.60 μmol/L，总蛋白26.30 g/L，白蛋白15.20 g/L，总胆红素70.80 μmol/L，直接胆红素22.50 μmol/L，提示肝、肾功能异常；血常规检查指标示Hb 46.20 g/L，红细胞计数1 5l×10 12/L，红细胞比容0.14，血小板计数25.40×109/L，白细胞计数12.24×109/L。患者出现皮肤黄染，床旁彩超显示肝脏肿大。

补充诊断：（1）磷中毒。（2）溶血性贫血。提示铜中毒。（3）MODS。输注红细胞纠正贫血；给予碳酸氢钠碱化尿液以保护。肾功能；给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸保护肝功能；给予果糖二磷酸钠（武汉大安制药有限公司）保护心功能；静脉滴注含200 mg氢化可的松（天津药业焦作有限公司）的生理盐水100 mL（每天1次），清除红细胞溶血后产生的抗体，抑制单核吞噬系统破坏红细胞。伤后第9天起停用氢化可的松，口服20 mg醋酸**片（浙江仙琚制药股份有限公司），每天2次，逐渐减量，伤后24 d停用。

患者伤后第4天出现一过性呼吸困难，咳出的痰液可见气管黏膜样组织，行床旁纤维支气管镜检查见气管隆突处有白色斑块样坏死组织，左右支气管、肺段支气管均见出血，修正初始诊断为重度吸入性损伤。继续进行雾化治疗以及加强气道内灌洗等。

患者病情相对稳定后，于伤后第8天行双下肢、右上肢创面切痂并覆盖异种猪皮（威海华特保健品有限公司）。伤后第11天行左上肢创面切痂，四肢创面移植自体微粒皮并覆盖异体皮。伤后第16天行躯干背侧创面削痂并覆盖异种猪皮。

伤后第21天于躯干背侧创面移植自体刃厚点状皮并覆盖异体皮。伤后第34天行躯干前侧创面剥痂+自体刃厚点状皮移植并覆盖异种猪皮。治疗3个月患者全身创面愈合，能够下床行走，四肢各关节功能需进一步锻炼恢复，肝、肾、心、肺等各重要器官功能均正常。

讨论

磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，人们用清水冲洗创面后通常还换用10～20 g/L硫酸铜溶液进一步清洗。硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒。然而硫酸铜本身具有一定的毒性，治疗大面积磷烧伤用量不宜过大（低于10 g），否则难以避免铜中毒。有研究者指出，在较大面积黄磷烧伤时应慎用能，经积极治疗后患者病情逐渐平稳，多次手术植皮后创面愈合。

通过救治本病例，笔者有以下几点体会：（1）严重化学烧伤休克期补液量应偏大，尿量应偏多，有利于毒素排出，本病例属于超常规补液，补液量大但补液成分有待完善；（2）休克期度过相对平稳，可为后续治疗打好坚实的基础；（3）铜中毒出现溶血现象时。应及时给予氢化可的松、碳酸氢钠，并行输血等治疗”；（4）出现MODS后积极采取相应治疗措施，防止发生MOF；（5）本例患者系青壮年，体质好，头皮完好，保证了皮源，反复多次利用头皮是创面能够完全封闭的关键；（6）现场处理化学烧伤的最好办法仍然是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂；（7）该患者虽然救治成功，但是切痂时问较晚，致使磷、铜吸收中毒，如病情允许应尽可能早期切痂清除病灶，可有效防止吸收中毒，病情平稳后考虑更替植皮，可能对患者更加安全。

（四川省攀枝花钢铁有限责任公司职工总医院烧伤整形科 孙宏建）

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治疗90%的化学烧伤，很有成就感。提个建议，雾化吸入中的庆大霉素，现在不提倡 ，可选其他药物。