卒中急性期血压管理

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卒中是全球范围内导致死亡和残疾的第三大原因，发展中国家的卒中负担很高且仍在不断增长。高血压是最重要的卒中危险因素之一，70%以上的卒中患者伴有高血压，因此卒中的血压管理至关重要。近50年来，有效的血压管理使得卒中的复发率不断降低，但对于急性期血压管理仍充满争议。现就卒中急性期血压管理的不同观点和研究现状做一综述。

一、缺血性卒中

缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占所有卒中的60%～80%。缺血性卒中患者的脑血管受损，血压过高会造成脑组织过度灌注，使血脑屏障通透性增加，引起脑水肿，甚至造成梗死后出血；血压过低则会加重脑组织缺血缺氧，不利于病情恢复。目前，对于缺血性卒中急性期的血压控制一直存在较多争议。业已证实，血压通常会在卒中发病1周内下降，但期间可能出现大幅波动，血压与预后之间呈U型关系，血压在120~159/70~89mmHg （1mmHg=0.133kPa）范围内时死亡率和残疾率最低，过高和过低的血压都会对死亡和残疾风险造成不良影响。

在缺血性卒中急性期进行降压

在缺血性卒中急性期，不受控制的血压增高会增高早期复发和致死性脑水肿风险。理论上，降低血压可减少血管事件、减轻脑水肿和降低出血性转化风险。已有研究表明，缺血性卒中发病当天的血压测量值与3个月后的临床转归呈***负相关，提示急性期血压过高不利于神经功能的恢复。许多临床试验对急性期降压治疗与缺血性卒中患者转归和复发的相关性进行了探讨。卒中后早期控制高血压和低血压试验（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）纳入179例发病36h内收缩压（systolicblood pressure，SBP）>160mmHg的患者，随机分组接受赖诺普利（n=57）、拉贝洛尔（n=56）或安慰剂（n=59）治疗。无吞咽困难者口服降压药，有吞咽困难者舌下含服赖诺普利、静脉注射拉贝洛尔或相匹配的安慰剂。降压目标为SBP145~155mmHg或较基线降低15mmHg。结果显示，积极降压组SBP下降更明显，3个月时病死率较低，血压下降未增高不良事件风险，而且与72h神经功能恶化无关。不过，积极降压组未能降低主要终点事件（2周时死亡或残疾）风险。这项研究提示，在卒中急性期早期应用赖诺普利和拉贝洛尔降低血压似乎是减少死亡和残疾的一种有效方法，因此有必要进行更大样本量的试验来进一步证实。皮质下小卒中二级预防试验（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3）纳入3020例患者，随机分成高目标组（n=1519；SBP目标值130~149mmHg）和低目标组（n=1501；SBP目标值<130mmHg）。随访1年后，低目标组卒中风险非显著性降低，而且治疗相关严重不良反应发生率与高目标组无显著性差异，提示将新发腔隙性梗死患者SBP控制在130mmHg以下可能有益。

在缺血性卒中急性期不进行降压

急性缺血性卒中后的血压升高往往与各种因素有关，如心理紧张、疼痛、高温、颅内压增高、尿潴留以及低氧血症等，也可能是因为脑血流自动调节功能受损或脑组织代偿性灌注所致，这种高血压反应是短暂和自发性的，血压会随着时间的推移而降低。现有的理论认为，急性血压升高会干扰梗死周围组织的脑血流自动调节功能。研究表明，缺血性卒中患者在急性期进行降血压治疗并不能降低14d的死亡和残疾风险。虽然SBP过高的缺血性卒中患者转归较差，但过于激进降低血压也会造成预后不良。当SBP≥150mmHg时，SBP每下降10mmHg，14d病死率增高17.9%，因此不必要的血压降低也有害。

有效避免复发性卒中预防方案试验（Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes，PRoFESS）的一项亚组分析纳入1360例发病72h内的缺血性卒中患者，随机分组接受替米沙坦或安慰剂治疗。平均基线血压为147/84mmHg，主要转归指标为30d功能转归，次要转归指标包括90d病死率、复发率以及血流动力学指标。结果表明，虽然治疗组血压较安慰剂组显著下降，但死亡、生活依赖以及复发率均无显著性差异。中国急性缺血性卒中抗高血压试验（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS）纳入4071例患者，随机分组接受抗高血压治疗（n=2038）或停用所有抗高血压药（n=2033）。结果显示，降压组与对照组14d以及3个月时的死亡和残疾风险均无显著性差异。斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST）纳入2029例患者，随机分组接受坎地沙坦或安慰剂治疗，随访6个月显示，治疗组患者复合血管终点事件（血管性死亡、心肌梗死或卒中）发生率与安慰剂组无显著性差异，功能转归也未出现显著改善。卒中后继续或中断抗高血压治疗协作研究（Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS）纳入763例发病48h内的缺血性卒中患者，随机分组继续（n=379）或停止（n=384）原有的抗高血压药。结果显示，2周死亡或残疾风险无显著性差异，严重不良反应、6个月病死率以及重大心血管事件亦无显著性差异。

二、脑出血

全球每年有超过100万例脑出血患者。脑出血通常伴有较高的死亡率和残疾率，早期血压升高在脑出血患者中很常见，常与预后不良有关，因此目前临床都倾向于降压治疗。然而，怎样合理和有效地控制血压仍然没有定论。血肿扩大是脑出血患者死亡和残疾的一个重要原因，早期降低血压能控制血肿增大。研究表明，早期降低血压并不能减少脑出血患者发病90d的死亡和残疾风险，但能显著改善功能转归。

脑出血的预后取决于血肿大小及其增大速度。脑出血造成的血肿及其周围水肿会导致血压增高，而持续增高的血压会进一步延长出血时间或引起再出血。急性脑出血强化降低血压试验（Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT）纳入404例发病6h内的脑出血患者，随机分组接受强化（n=203；目标SBP140mmHg）或标准（n=201；目标SBP180mmHg）降压治疗，结果显示，早期强化降血压治疗虽能抑制血肿增大，但不能降低90d严重血管事件风险。随后进行的INTERACT2共纳入2839例脑出血患者，虽然仍然未能显示强化降压治疗能显著降低90d死亡和残疾风险，但强化降压治疗能显著改善功能转归，提示其与转归更好相关，而且不会增高死亡或严重不良事件的发生率。

三、目前的卒中血压管理指南

欧洲卒中指南建议，急性卒中患者的血压超过220/120mmHg时才需要进行降压治疗，对于既往有高血压史的患者，目标血压为180/100～105mmHg，对于既往血压正常的患者，目标血压为160~180/90~105mmHg；当患者合并心力衰竭、主动脉夹层分离、急性心肌梗死或急性肾功能衰竭时，需要紧急降压治疗。美国心脏协会急性卒中处理指南建议，对于需要溶栓治疗的卒中患者，血压应控制在180/105mmHg以下且至少维持24h；对于不需要溶栓治疗的患者，血压超过220/120mmHg时才需要降压，目标是在卒中发病后24h内降低15%。中国卒中指南建议，对于准备溶栓治疗的患者，应使SBP<180mmHg，舒张压（diastolic blood pressure，DBP）<100mmHg；当血压持续升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层分离或高血压脑病时，可给予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

虽然目前多个指南都提出了相似的需要治疗的血压水平，但血压控制范围仍存在疑问。而且，这些指南都允许卒中急性期血压维持在较高水平，不赞成强行降压，只有存在严重并发症及需要溶栓治疗的患者，血压才需要控制在较低目标。

四、个体化治疗

研究表明，在缺血性卒中急性阶段，血压变异性增高会增高预后不良的风险。卒中亚急性期血压通常仍处于较高水平，而且血压变化与3个月时的功能恢复***相关。在此期间，较大的血压变化可能会增高缺血性卒中复发以及其他血管事件风险，因为脑血管自动调节功能受损导致低灌注脑组织更容易受到全身血压变化的影响，因此需要保持血压稳定。

年龄对于高血压和缺血性卒中都是一个重要的影响因素。老年人普遍存在脑血管自动调节功能减退，尤其是单纯性收缩期高血压患者。SBP与缺血性卒中的相关性较DBP更为密切，而且对老年高血压患者的过度治疗会增高发生一过性低血压的概率，其结果是脑灌注减少甚至可能发生卒中有研究表明，在卒中发病后最初数小时内，SBP的改变取决于患者的年龄，对于>70岁的患者，降低SBP会增高预后不良的风险；在年龄>80岁的患者中，SBP下降>27.7mmHg比未接受抗高血压治疗的患者预后更差。

血压持续>185/110mmHg的患者不能进行溶栓治疗。对于溶栓治疗患者，在给予溶栓药之前到溶栓后24h期间的血压管理尤为重要，因为血压过高会增高转归不良的风险。在溶栓前即使进行激进的降压治疗也不会增高出血和转归不良的风险，而且溶栓治疗后同样需要严格的血压管理。有研究表明，血压在溶栓治疗24h内会显著下降，尤其是SBP。溶栓后早期SBP不稳定可能与溶栓后颅内出血和死亡风险有关。

对于降压药的选择，卒中患者首选血管紧张素转换酶抑制药，能降低卒中、冠心病及大血管事件风险，对卒中一级预防也具有较好的效果，可联合应用噻嗪类利尿药和钙通道阻滞药。降压治疗需要寻求平衡点，急性脑梗死急性期不主张将血压迅速降至正常，而是应在1周内维持在较高水平以保持足够的脑灌注量。目前普遍认为，缺血性卒中急性期血压>200/110mmHg时才需要降压治疗，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），而血压<180/105mmHg时可考虑暂时不做降压处理。

五、结语

研究表明，脑出血发病后血压通常会升高，而缺血性卒中急性期的血压则通常接近于发病前水平，这可能就解释了为什么在卒中急性期进行降压治疗会带来不同的风险和益处对于缺血性卒中患者，不主张急性期降压治疗，虽然已证明早期降压是安全的，但并不能显著降低复发率，也不能改善神经功能缺损，因此缺血性卒中急性期的降压治疗仍需谨慎。而对于脑出血患者，早期强化降压治疗能带来更好的转归，而且不会增高死亡或严重不良事件的风险。

来源：国际脑血管病杂志2014年12月第22卷第12期

作者：扬州大学临床医学院神经内科  朱梦婷，张慧娟，石金玲，陈应柱

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