Blood：如何治疗灾难性血栓综合征（四）

踏**牛

表现为灾难性血栓患者的治疗管理

考虑到明确灾难性血栓疾病患者的最佳治疗方法缺乏临床试验，所以下列建议是凭经验和基于现有数据以及作者集体经验的回顾给出的。目前需要进行该病的前瞻性研究，但是开展此种条理性研究的后勤工作非常困难。

针对发生多重血栓事件的患者，应当遵循一些基本原则，以便为良好预后提供最佳机会。第一、连续抗凝治疗是治疗该类患者的最关键部分。第二、如果怀疑灾难性APS或非典型TTP则应快速给予附加疗法，比如血浆置换和/或使用免疫调节药物。第三、需要每天监督正在进行的治疗，并监测患者对疗法的反应和新并发症的出现。第四、该类患者的治疗通常需要几个领域的专家合作进行。团队成员必须协作提供一种协调方案并管理可能发生的不同并发症。

抗血栓治疗

当患者中止抗凝剂而引发血栓形成并发症时，持续抗凝治疗很重要。在这种情况下，普通肝素是一种有效抗凝剂，因为它滴定剂量疗效与围术期的管理相似，它应当仅用于灾难性出血性并发症的治疗。如果基线aPTT延长，应当确保肝素抗凝剂的充足性，因为这些患者使用狼疮抗凝剂较频繁。另外，如果aPPT延长，还应检测纤维蛋白原和二聚体水平，甚至要评估DIC。根据aPTT延长的原因，单独使用aPTT可能导致抗凝的亚治疗水平，并增加周期性血栓栓塞的风险。LMWH可以代替肝素，但是肾功能不全的患者需要进行剂量调整，而且在围手术情况下管理更加困难。

这些患者迅速达到抗凝的治疗目标很关键。在某些情况下，患者可能需要大剂量静脉注射肝素来达到aPTT的治疗。肝素耐药的一些潜在机制已经得到鉴定，包括VIII因子、纤维蛋白原和肝素相关的急性期反应体水平增加，抗凝血酶水平降低。检测抗Xa因子水平有助于患者的管理。由于报道的缺乏抗凝血酶导致的肝素耐药已出现在心脏塔桥手术患者和发生体外膜氧合患者中，抗凝血酶补充剂可有效达到抗凝作用。抗凝血酶补充剂的价值尚不清楚，然而，从肝素转换至肠胃外直接凝血酶抑制剂是一种替代疗法。VIII因子水平的增加可能妨碍使用aPTT监测阿加曲班，并且可能出现于阿加曲班耐药患者中。

血小板减少症或肝素治疗开始不久后发生血小板减少症的患者可能患有自发性HIT。我们建议检查抗PF4/肝素抗体水平，同时患者转换至阿加曲班或比伐卢定治疗。如果肝功能可接受并且没有急性介入治疗的计划，那么可使用磺达肝葵钠。如果抗PF4/肝素抗体ELISA获益阴性，那么患者可重新使用肝素或LMWH。鉴于免疫测定的假阳性结果可能性较高，尤其是弱阳性结果，我们建议通过功能性试验来确定阳性的免疫测定结果。

血栓溶解疗法可用于表现为大量PE或DVT的患者，还可用于急性卒中或外周动脉阻塞的患者。导管介导的血栓溶解疗法最好用于确切事件，比如大量的DVT。

除了抗凝疗法，也可能使用抗血小板疗法，尤其是动脉血栓栓塞患者。然而，我们建议不要在急性情况下使用抗凝疗法代替抗血小板疗法。我们建议根据疾病范围，将抗凝作为患者疗法的一部分。

尽管使用有效的甚至高效抗凝剂，亚组患者仍会发生侵袭性血栓事件。我们首先应通过实验室检测确定抗凝等级，然后增加抗凝剂的剂量或转换至抗凝剂替代疗法。根据情况，可以考虑添加抗血小板剂或免疫调节药物。

一旦患者的DIC开始改善，应使用肝素抗凝剂治疗。如果aPTT结果异常，应初始使用抗Xa因子。患者血小板减少提示HIT的检测结果为阴性。

语*斋

谢谢分享，学习了。