继发性肺源性食管癌2例

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食管恶性肿瘤基本上都是源于食管黏膜上皮的原发性肿瘤，主要是鳞状上皮细胞癌，约占90%～95%，而非鳞状上皮细胞癌仅占4.1%～5.08%。继发性鳞状上皮细胞性食管癌尚未见文献报道。我们收治2例源于局部晚期非小细胞肺癌（locallyadvanced non-small-cell lung cancer，LANSCLC），直接浸润或淋巴引流扩展引发的继发性食管鳞状上皮细胞癌，称之为继发性肺源性食管癌，临床非常罕见，命名准确与否，结合文献复习，提供商榷。

例1患者男性，40岁。因进行性吞咽困难2月，经纤维胃镜检查及病理证实为食管中段鳞状细胞癌，于1999年1月22日首诊入院。胃镜检查发现食管距离门齿30～36 cm处，局部管腔狭窄，食管黏膜不规则隆起，表面轻度糜烂。***组织病理检查为鳞状上皮细胞癌，中分化。术前常规胸部X线片及CT扫描显示右肺下叶后内基底段有一5 cm×4 cm×4 cm大小的椭圆形肿块影，境界尚清，有分叶及毛刺征，CT值43.6Hu，纵隔窗显示后纵隔增宽，隆突下淋巴结肿大相互融合，与下肺静脉、降主动脉、左心房壁境界欠清；中下段食管管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，有软组织块影与隆突下肿大淋巴结相连、融合。术前诊断为：①食管、肺同时性双原发癌；②原发性右下叶肺癌，局部晚期（T4），侵犯食管。

于1月29日在全麻下先取右后外侧剖胸切口，探查发现肺下叶后内基底段肿瘤，侵及脏层胸膜、下肺静脉根部及心包，与周围肿大淋巴结及食管肿块融合。经心包内处理右下肺静脉，行右肺下叶切除，同期食管癌切除，淋巴结清扫，关胸。重新置仰卧位，取上腹正中及左颈部斜切口，常规游离全胃，途径胸骨后前纵隔隧道，上徒至颈部，行食管胃端侧吻合重建术。术后病理检查证实为右肺下叶鳞状上皮细胞癌，中-低分化，侵及食管全层，黏膜下癌细胞浸润，肿大淋巴结均有癌转移，支气管和食管切缘均阴性；诊断为继发性肺源性食管癌。术后恢复顺利，于2月18日出院，建议行辅助放、化疗。

例2患者男性，74岁。因进食梗阻感2月余，经纤维胃镜检查及病理证实为食管中段鳞状细胞癌，于2011年3月22日首诊入院。胃镜检查发现距门齿29～31 cm处，条索状隆起，覆白苔,周围黏膜肿胀。***组织病理检查为鳞状上皮细胞癌，中分化。术前常规胸部增强CT扫描显示右肺上叶靠肺门有一12 cm×8 cm×8 cm大小的椭圆形肿块影，境界不清，有分叶及毛刺征，与支气管及隆突下肿大淋巴结相互融合，与食管境界不清；食管中段管壁增厚，管腔狭窄。入院诊断为：①食管、肺同时性双原发癌；②右肺上叶中央型肺癌，局部晚期（T4），侵犯食管。因患者家属反对未行纤维支气管镜检查。因患者年老，全身状况差，肝功能示低蛋白，属不适应手术的局部晚期T4期LANSCLC，于3月25日自动出院，出院诊断为继发性肺源性食管癌，建议化疗。

讨论

食管癌和肺癌是胸外科领域最主要的常见原发性恶性肿瘤，起源于上消化道-呼吸道黏膜上皮，可能接受相同的致癌因子的慢性**，诱致多潜能原始干细胞恶变，通过肿瘤的演化过程，向不同方向分化，大多分化为鳞癌，最终可同时或非同时发生多个位于该区域的原发性恶性肿瘤。Billroth于1889年首先报道多原发癌，发生率占全部恶性肿瘤的3.2%～3.7%，国内报道为0.3%～3.5%。同时性食管、肺的多原发癌文献报道很少，多为个案，而且同期切除的报道更少，占同期食管癌手术总数的0.37%。

由于恶性肿瘤的生物学行为具有侵袭性，可通过浸润方式直接侵及邻近组织器官，或通过淋巴引流或血行转移，引起继发性或转移性恶性肿瘤。食管癌或肺癌直接侵及邻近组织器官而无远处转移，属于局部晚期T4期，由于食管结构绝大部分没有浆膜覆盖，当食管癌由黏膜侵入并穿透肌层至管腔外，可直接浸润纵隔内邻近组织器官，其发生概率依次为主动脉、气管、支气管、肺、心包、下肺静脉等。肺癌直接浸润的概率依次为气管、隆凸、左心房和大血管，以及相邻胸壁、膈肌、脊柱等，很少侵及食管。据统计国内外资料显示，肺癌扩大性手术治疗以侵及大血管和左心房的病例较多，侵及食管的病例，尤其同期手术切除的，鲜有报道。

临床上，无论是同时性食管、肺多原发癌，还是侵及食管的局部晚期T4期肺癌，多以吞咽困难为首发症状。李放等报道同时性食管癌伴发肺癌16例，初诊为食管癌15例；李林报告6例，薛磊报告2例，寇仁业报道2例，均以吞咽困难为首发症状而初诊或误诊为食管癌；鞠进报告首发肺外症状的原发性肺癌29例；崔桂敏报告6例原发性肺癌，也以吞咽困难首发表现而误诊。

原发性肺癌早期缺乏典型的临床表现，以肺外症状首诊的患者，尤其以吞咽困难为首发表现者，影像检查和/或内窥镜检查，甚至***组织病理证实为食管癌，易导致肺癌的误诊或漏诊。有人将以肺外转移灶症状为首发表现的肺癌称之为原发性潜伏癌。目前CT已经普及，术前必须常规检查，或可避免遗漏。

继发性肺源性食管癌，是LANSCLC侵及食管全层，黏膜下或黏膜有癌细胞浸润的食管癌，分期为T4b，属IV期，术前应充分评估和权衡利弊，对体质状况能耐受的、“可切除”的病例，可选择扩大性切除，手术径路主要由肺部病变的部位而定，手术方式依据病变累及程度，只有侵及食管外膜及深肌层，可完整切除病灶，而侵及浅肌层及黏膜下或黏膜层，应加行食管切除重建。本文2例中，例1为“可切除”病例，同期切除重建，效果满意；例2为“不可切除”病例，切勿勉强，为确保安全，建议化疗或放疗。

（作者：李国仁，陈光辉，戴建华，等.食管外科电子杂志，2014年2期）