甲状腺炎之—亚急性甲状腺炎

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甲状腺炎之—亚急性甲状腺炎

甲状腺炎（thyroiditis）临床比较常见，它是由不同原因（免疫因素、感染因素等等）引起的、以炎症为主要表现的甲状腺疾病的总称，女性患者多见。
甲状腺炎有多种分类方法。按起病快慢，可分为急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。
甲状腺炎临床表现多种多样：同一种类型的甲状腺炎在病程的不同阶段可以表现为甲亢、甲减，也可以甲功正常；患者甲状腺既可呈弥漫性肿大，也可以表现为甲状腺结节，还可以是肿大伴有结节，此外，还可伴有程度不同的全身反应（如发热等）。
我们通常所说的「亚急性甲状腺炎」特指「亚急性肉芽肿性甲状腺炎」（简称「亚甲炎」），而广义的亚急性甲状腺炎则包括「亚急性肉芽肿性甲状腺炎」和「亚急性淋巴细胞性甲状腺炎」。分述如下：

亚急性肉芽肿性甲状腺炎
简称「亚甲炎」，又称为 De Quervain 甲状腺炎，多见于 30-40 岁女性。

1. 病因
一般认为与病毒感染有关，患者常常在病毒感染后 1-3 周发病。

2. 临床表现
甲状腺部位的疼痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，往往先累及一叶，而后扩散到另一叶，少数病人还可出现吞咽困难及声音嘶哑。触诊可发现甲状腺局部有肿块，质地偏硬、触疼明显，但无震颤及血管杂音。
病人可同时伴有发热、肌肉疼痛、乏力不适等全身症状，病程早期患者可出现轻度甲亢症状，之后转为甲减，整个病程可持续数周到数月，愈后甲状腺功能多可恢复正常，很少出现永久性甲减。个别患者一侧发生病变接近恢复时期，另外一侧又出现病变，造成临床表现和病变起伏，病程延长。

3. 辅助检查
血沉显著增快（通常大于 50 mm/h）；血常规白细胞轻中度增高；在病程早期，可见甲状腺激素（T3、T4）浓度升高而甲状腺摄碘率明显降低，两者呈「分离现象」；甲状腺核素扫描不显像或减低；甲状腺自身抗体（POAb、TGAb）阴性或水平很低；甲状腺穿刺活检有特征性多核巨细胞或肉芽肿样改变。

4. 诊断要点
1）发病前 1-3 周曾有上呼吸道病毒感染史；
2）急性起病，甲状腺部位疼痛、肿大且质硬，同时伴有发热等全身症状，病程早期患者可有心慌、怕热、体重下降、食欲亢进、情绪激动等甲亢症状；
3）血沉显著增快（通常大于 50 mm/h），血清甲状腺激素（T3、T4）浓度增高与甲状腺摄碘率降低呈双相分离。
注：当检查条件不具备时，也可口服强的松进行试验性治疗，激素治疗对亚甲炎患者往往有奇效，有别于其他甲状腺炎。

5. 治疗
主要从两方面着手：缓解症状和纠正甲功异常。症状较轻的患者，仅口服非甾体抗炎药（如消炎痛、塞来昔布等）就可使症状缓解，一般需服药 2 周左右。
对于全身症状较重、持续高热、疼痛明显的患者可酌情使用糖皮质激素，首选强的松 20-40 mg/日，24-48 小时内症状可缓解，维持 1-2 周后开始逐渐减量，ESR 正常（现多主张 131 碘摄取率正常）后方可停药，总的疗程需要 1-2 月。过快减药或停药容易导致病情反复。
对于病程早期出现的一过性甲亢，通常选用β-阻滞剂心得安对症治疗，一般不需要服用抗甲状腺药物（ATD），至于 131 碘放疗和手术更属禁忌。出现甲状腺功能减退时，可临时用甲状腺激素替代，只有少数发生永久性甲减的患者才需甲状腺激素终身替代。

6. 预防及预后
增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染，有助于预防本病发生。病程有自限性，大多数可自行痊愈，但可复发。约 5% 的患者可发生永久性甲减。


亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

又称「无痛性甲状腺炎」（painless thyroiditis，PT），它兼有亚急性肉芽肿性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的某些特点，但又有所不同。比如说，无痛性甲状腺炎的病因与自身免疫有关，患者一般无甲状腺疼痛及触痛，血沉不快，这些与慢性淋巴细胞性甲状腺炎类似；
但另一方面，无痛性甲状腺炎往往也有甲亢期、甲减期和恢复期三期临床经过，病程早期患者血清甲状腺激素水平升高而甲状腺摄 131I 能力降低（呈「分离现象」），病程有自限性，这些又与亚急性肉芽肿性甲状腺炎类似。
临床上，我们将发生于产妇的无痛性甲状腺炎起了一个专门的病名——「产后甲状腺炎（Postpartum thyroiditis，PT）」，严格地讲，它是指妊娠前无甲状腺功能异常病史的妇女，在分娩或流产后 1 年内出现的甲状腺功能异常（甲亢或甲减），产后甲状腺炎发病率 5%-10%。下面就重点来谈谈「产后甲状腺炎」。

1. 病因
通常认为本病与自身免疫有关。

2. 临床表现
多见于 30-40 岁的女性，典型病例表现为从甲亢（如怕热、多汗、心悸、容易激动、体重下降等）到甲减（怕冷、乏力、精神萎靡、体重增加、浮肿等等）的「双向变化」，非典型病例可只表现为「甲亢单相型」或「甲减单相型」。（据统计：PPT 中甲亢甲减双相型占 42.9％，甲亢单相型占 45．7％，甲减单相型占 11.4％。）

3. 辅助检查
血常规、血沉正常，甲状腺自身抗体（如 TPOAb 等）阳性（轻中度升高），血清 TRAb 一般阴性，甲状腺摄碘率降低（注：哺乳妇女禁行此项检查）。

4. 诊断要点
1）产前无甲功异常病史；2）产后一年之内出现甲状腺功能异常，可以是甲亢型、甲减型或甲亢甲减双相型；
3）甲状腺轻中度肿大，质地中等，但无触痛；4）TRAb 阴性。

5. 注意事项
1）TPOAb 阳性有助于产后甲状腺炎的诊断，但不是必要条件；
2）产妇如果母乳喂养，则禁行 131 碘摄取率检查；
3）测定 TRAb 主要是为了排除产后 Graves 病，因为分娩也是 Graves 病复发的诱因之一；
4）产后甲状腺炎的代谢异常症状常常与产后体弱及贫血所致的心悸、乏力相混淆而导致漏诊、误诊。
因此，对产后出现心悸、多汗、神经质等甲亢症状，或是乏力、畏寒、便秘、浮肿等甲减症状的产妇，特别是伴有甲状腺肿大者，一定要去医院检查甲功，排除「产后甲状腺炎」。

6. 治疗
在甲亢阶段可使用β受体阻滞剂，缓解高代谢症候群的症状；在甲减阶段可用甲状腺激素进行替代治疗。大多数产后甲状腺炎患者可以自行恢复，不需要终身进行甲状腺激素替代治疗。但有少部分患者甲减不能恢复，最终发展成永久性甲减。

7. 预防及预后
尽量避免给有本病病史的妇女服用含碘药物，以免诱发甲减；育龄期妇女产前定期测定 TPO-Ab 对于预测该病的发生具有重要意义，特别是抗体阳性者应进行产后甲状腺功能的严密随访。本病有自限性，多可自行恢复，但部分患者再次妊娠时可能复发。


本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师。

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学习过了，很好。