2015执业医师考试体格检查

易*方

第一章  无菌板块

一、戴无菌手套
【常见错误及原因】
（1）忘记沫滑石粉，戴不进去。?
（2）左右次序不对。?
（3）大拇指帮忙导致污染直接扣分。?
（4）没有注意到需要大幅度翻转才能顺利戴好手套。

二、穿手术衣
【常见错误及原因】
（1）没有口述：穿手术衣以前要先戴好帽子和口罩、穿衣以前先看消毒日期。?
（2）没有直接一把抓起手术衣尚为到达空矿地带手术即行打开。碰到桌椅边缘导致污染。
（3）抖开动作不合要领，上下抖开导致直接扣分。?
（4）双手伸入衣袖时，手位置高低不规范，出现手高过肩，低过腰。?
（5）因为身体肥胖等原因提腰带时，直接伸手摸抓腰带导致污染。?
告知考生：上身稍前倾即可插到腰带，切记：双手夹腰带时不要接触手术衣。?
（6）戴好手套后双手位置不对，不是置于胸前，出现手高过肩，垂低过腰的错误。?

三、穿、脱隔离衣
【适用范围】
①进入严格隔离病区时，需穿隔离衣；
②检查护理需特殊隔离患者，工作服可能收到分泌物、排泄物、血液、体液沾染时，需穿隔离衣；
③进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特殊隔离的患者（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）的医护人员均需穿隔离衣。
【准备工作】
穿衣前需戴好帽子、口罩，取下手表卷袖至前臂以上并行清洁洗手。
【常见错误及原因】
     穿隔离衣?
（1）没有口述：穿隔离衣以前要先戴好帽子和口罩。帽子口罩的戴法要正确。?
（2）没有认清里外、上下。考生切记：里面朝自己，不能错。?
（3）将隔离衣与手术衣混淆:错误的抖开全衣，两手臂同时深入袖筒。考生切记：两手入袖筒内是一先一后，并非像穿手术衣同时入袖筒内。?
（4）考生由于紧张忘记结领扣。?
（5）考生由于紧张致穿隔离衣的顺序错误。正确的应为先结领扣，再系腰带。?
脱隔离衣?
（1）好多考生忘记了洗手的环节，考生切记：洗手是在解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂之后进行的，而不是在完全脱掉隔离衣后。? （2）忽略了解衣领的环节。?
（3）忘记洗手的环节。?
（4）洗完手后，退袖子时，手经常不小心碰到隔离衣的外侧面。考生切记：为避免手碰到隔离衣的外侧面，可以将一手从袖笼处进入帮另一只手退掉袖子。?
（5）脱下来的隔离衣折叠悬挂以便下次使用时，应将清洁面反叠向外，而不是污染面朝外。

四、手术区消毒
【目的】
消灭拟作切口处及其周围皮肤的微生物，使其达到无菌的要求。
【各手术区消毒范围】
（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额
（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。
（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至**，两侧至斜方肌前缘。（甲状腺手术）
（4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上1／3处和**上缘，两侧过腋中线。
（5）胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂1／3处，下过肋缘
（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。
（7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至**、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（胃大切手术）
（8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（阑尾炎手术）
（9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线
【消毒方法与注意事项】
1．消毒顺序：清洁伤口由手术区中心向周围涂擦，感染伤口或**区手术，则由手术区外周涂向感染伤口或会阴、**处。
2．消毒范围：手术切口周围15cm的区域。
3．消毒药品：皮肤处的消毒一般用2.5%~3%碘酊。
【铺无菌巾、单的注意事项】
    1．铺巾、单顺序：先铺无菌巾，再铺无菌单。
2．铺巾顺序：先铺下腹部，再铺头部，然后是铺巾者对侧，最后是铺巾者同侧。需核对
3．无菌手术切口周围至少盖有四层无菌巾、单。
【常见错误及原因】
（1）忘记或无意识中双手平行放置操作。考生必须牢记左手器械是相对无菌，右手器械是有菌的，操作时双手应左高右低。
（2）因为紧张或无菌意识不强，交换辅料时注意器械发生碰撞导致污染。?
考生切记：两手在交换辅料时注意器械不要接触。?
（3）没有检查所用物品的消毒日期是否过期。原因：无菌意识差。考试中口述即可。?
手术衣?

五、伤口换药（清洁伤口、感染伤口）
【目的】
查看伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。
【适应证】
1．术后清洁伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
2．感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。
3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。
5．橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
    【常见错误及原因】
（1）没有检查换药包的消毒日期是否过期。原因：无菌意识差。?
（2）因为紧张或无菌意识不强，打开换药包的顺序不正确。正确次序是先打开对侧、在打开左右两侧、最后是近侧的。?
（3）镊子取内层敷料的方向不正确，考生要记住：镊子取敷料的方向应是沿伤口长轴方向。?
（4）消毒的方向、顺序、范围错误。考生谨记：方向应是沿切口线的方向；顺序应是自内向外；范围：应以消毒点为中心，直径为15cm为宜。?
（5）敷料覆盖的太厚。原因是有的考生误认为应覆盖4～6块消毒纱布。正确的是敷料覆盖4～6层即可。?
(6)常见错误：敷料的非平整面接触创面。

试题编号1?
患者男性25岁，拟行甲状腺次全切除术，请你做手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套。（手术区消毒在医学模拟人上操作） ?
（1）消毒区域(范围)正确?
上至下颌、下口唇线，两侧至斜方肌前缘、下至两**连线。?
（2）持消毒器械方**确?
手持消毒钳夹住消毒纱块，浸蘸适量消毒液。?
（3）消毒方**确?
自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区，先用2?5%~3%碘酊涂擦，待碘酊干后用70%酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。消毒毕，再用消毒液擦手一次。?
（4）穿手术衣?
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时深入袖筒；双手交叉提起腰带向对侧后，请他人帮助系结。?
（穿衣过程正确，但手术衣被污染则扣分）?
（5）戴无菌手套?
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。?
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。?
（如在戴手套过程中，手套被污染则扣分）?
(6)戴好手套后双手位置姿势正确。双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。?
（7）提问：腹部手术时，铺巾顺序？?
答:腹部手术先铺无菌巾，再铺无菌单。顺序是先铺下腹部，再铺铺巾者对侧，然后铺头部，最后铺铺巾者同侧。?
（8）提问：左半结肠癌切除消毒范围。
答：上至剑突、下至大腿上1／3，左侧至腋后线，右侧至腋中线。

??
?  试题编号2?
男性患者，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套做清洁伤口换药。（在医学模拟人进行操作）
? (1)取、开换药包正确
? (2)戴无菌手套
? 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
? 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
? (3)伤口处理正确
? 先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。
? (4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中。
? (5)整个换药过程操作流畅正确。
? (6)提问一：腹股沟直疝，问消毒范围和铺洞巾顺序。?
答：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线；1个治疗巾卷成球塞在阴囊下，再按顺序铺4块治疗巾下面，对面，上面（自己这边）－上巾钳－铺头架－下面铺1中单－铺孔巾。?
（7）提问二：问不小心碘酊滴到了阴囊上，如不及时消毒会怎么样？?
答：碘酊(即碘酒)是一种可靠有效的外用消毒药物，杀菌力大，渗透作用强。**性也十分强烈，不是任何皮肤表面都能适用的。如果误用碘酊后不及时用酒精擦洗赶紧，可造成烧灼伤。?

??
?  试题编号3?
男性患者，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾***扩创包扎，注射破伤风抗毒素。今***复诊换药。（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作）(18分)
? (1)取、开换药包正确（防止污染包内物品）
? (2)戴无菌手套
? 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
? (3)伤口处理正确
? 清除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。
? 用3%双氧水冲洗，直至伤口深处。
? 1∶5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。
? (4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中
　? (5)提问一：伤口及伤口愈合的分类有哪些？?
答：伤口分清洁伤口,可能污染伤口,污染伤口；伤口愈合分甲,乙,丙级愈合。?
(6)提问二：为什么感染性创口还要无菌操作??
答：防止混合感染。?
　【常见错误及原因】?
　（1）考生没有看清题意，直接按照清洁伤口换药。?
　（2）没用双氧水冲洗伤口，考生切记：感染伤口一定要用双氧水冲洗。
　?
?  试题编号4?
进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。
? (1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确
? 手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
? (2)结领扣、腰带顺序及方**确
? 两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
? (3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确
? 解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。
? 双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
? 解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。
? (4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）
? 两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
? （5）为什么进入隔离病房要穿隔离衣？?
答：保护工作人员和病人；避免相互间交叉感染；避免无菌物品或无菌区域被污染。?

第二章   护理板块（吸痰、吸氧、插胃管、导尿）

一、吸痰
【适应证】
1. 抢救窒息患者。
2. 清除机械通气患者气道内的分泌物。
【熟悉设备】
1. 墙壁负压或电动负压。 通过水封瓶和负压吸引管相连。吸痰时负压常设为-2～-4kPa.
2. 吸痰管：尾端可通过连接管和负压吸引器相连，尾端有一侧可用以调节负压吸引器的力量。通过前端的管口和侧孔可以吸除痰液。
【常见错误及原因】
（1）错误之一：遗漏了检查器械这一项。
（2）错误**：患者的**不正确，没将头转向一侧。?
（3）错误之三：一次吸痰持续时间超过15秒。?
（4）错误之四：吸痰时在气管中反复提插，损伤气管黏膜。
（5）忽视无菌操作。?
（6）吸痰患者痛苦较大，缺乏爱伤意识，没有操作前的交流与告知配合。

二、吸氧
【适应证】
1. 各种原因所致的低氧血症：肺部感染、哮喘急性发作、慢性支气管炎急性加重、心力衰竭等。
2. 其他原因所致的组织缺氧：休克、中毒贫血、CO中毒。
【熟悉设备】
1. 氧的来源：中心供氧和氧气瓶储存氧。
2. 设备的连接：使用中心供氧时，只需将湿化瓶和中心供氧直接连接即可；使用氧气瓶时，采用同样的连接方法。连接完成后，打开氧气瓶的节门，压力表显示为1～2Mpa以上，准备工作即完成。湿化瓶通过塑料管和患者的吸氧设施连接。吸氧前应在湿化瓶添加灭菌蒸馏水以利湿化。打开湿化瓶的阀门，通过观察流量显示器中红色小球底部的位置确定氧气的流量。利用阀门调整氧流量。
3. 患者的吸氧设施：鼻导管、面罩
【常见错误及原因】
（1）错误之一：吸氧前没有。
（2）错误**：吸氧装置连接不正确。
（3）错误之三：吸氧时没有调节氧流量。
（4）错误之四：吸氧结束时关闭阀门的顺序不正确。

三、插胃管
【适应证】
1. 行胃肠手术前。
2. 肠梗阻、胃潴留、肠瘘、上消化道出血、急性胰腺炎、胆管炎等患者。
3. 中毒洗胃
4. 通过胃管鼻饲营养的患者。
【常见错误及原因】
（1）缺乏爱伤意识，插胃管时动作粗鲁。应告知患者操作时的注意事项，告之患者如何配合。
（2）当胃管到达咽喉时，忘记告知病人做吞咽动作。
（3）忘记检查胃管是否插入胃内。

四、三腔两囊管止血法
【适应证】
食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者需局部压迫止血。
【禁忌证】
严重冠心病、高血压、心功能不全患者慎用。
【常见错误及原因】
（1）缺乏爱伤意识，忘记向清醒的患者说明操作目的，忘记告知患者操作时的注意事项。
（2）术前器械准备不充分，如忘记滑车固定架等。
（3）操作之前没有检查气囊是否漏气。
（4）忘记压迫24小时后的放气减压，因为压迫太久会引起黏膜的糜烂。
（5）牵引物过重，造成黏膜的糜烂。

五、导尿
【适应证】
1. 急、慢性尿潴留。
2. 外伤引起的自主排尿困难。
3. 危重症患者。
4. 大手术或盆腔、尿道及膀胱手术患者。
【常见错误及原因】
（1）考生缺乏爱伤意识，将导尿管插入尿道的速度太快，力度太大。切记：导尿管插入动作要慢、要轻柔，以免损伤尿道黏膜。?
（2）消毒的顺序不正确。忘记消毒前应用肥皂水清洗。
（3）男性导尿插入输尿管时，没有提起**的动作。?
　　（4）女性导尿只消毒一次。考生切记：女性导尿的消毒应是两次。
　　（5）导尿管外端忘记用止血钳夹闭。?
　　?
患者男性，70岁。脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术。（在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器材准备）(18分)
? (1)操作前准备
? 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、一次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
? (2)装置吸痰器操作正确
? 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
? (3)模拟人**正确
? 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
? (4)吸痰过程操作正确
? 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。
? 一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅。
? (5)提问：吸痰的时候吸痰管如果堵住了需要怎么处理？?
答：以最快的动作马上换上一根。
?
女性患者，62岁，患慢性支气管炎16年，今日又患声带水肿，请你为患者作面罩吸氧。
⑴先检查吸氧器具；  
⑵面罩安装是否与患者面部吻合；
⑶开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确；
⑷氧气流量调节适当。吸氧时，观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓
⑸术毕、氧气阀及流量表关闭操作正确：先取下面罩，在关流量表；
⑹吸氧结束后，湿化瓶须清洗消毒；
⑺整个操作流畅、正确。
提问：湿化瓶的用途
答：主要是湿润气道。

? ?
男性患者，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术。（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(18分)
? (1)戴无菌手套
? 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
? 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
? (2)放置胃管时模拟人**正确
? 模拟人半卧位或平卧位。
? (3)放置胃管时操作流畅、正确
? ①清洁鼻孔，无菌石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告知病人作吞咽动作逐步插入。
? ②当胃管插入45～55cm时，或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。
? ③在确定胃管已插入胃内后，取50ml针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
? (4)提问一：怎样判断胃管是否已插入胃内?
? 答：试抽胃液，向胃管内注入空气同时用听诊器于胃部听诊，或将胃部末端置于盛水的碗内观察，应无气泡逸出。?
（5）提问二：胃肠减压术的注意事项有哪些？?
答：〖ZK（〗1）注意吸引出胃肠液的量和色泽，如有无血性或粪便样液体。?
2）防止老年人误吸。?

（6）提问三：行施胃肠减压术时的适应证和禁忌症各有哪些？?
答：适应证：1）急性胃扩张；2）胃、十二指肠穿孔；3）腹部较大型手术后；4）机械性及麻痹性肠梗阻；5）急性胰腺炎。?
禁忌证：1）食管狭窄；2）严重的食管静脉曲张；3）严重的心肺功能不全，支气管哮喘；4）食管和胃腐蚀性损伤。?
男性患者，30岁，因肝硬化引起胃底静脉曲张破裂，***急救。请你立即行三腔二囊管压迫止血。（在医学模拟人上操作）?
（1）检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。?
（2）取得患者理解及合作。?
（3）在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞
咽动作，使三腔二囊管顺势插入，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃
内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内
才能往胃内注入液体。?
（4）注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250～300ml，并用钳子钳住以
免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为
0?5～0?8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)，通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45°左右
(顺着鼻腔方向)。?
（5）上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可
以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃
囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的
食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回
流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛
苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气
压迫。?
（6）拔管 充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放
气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应
避免压迫过久导致黏膜糜烂。?
（7）同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治
疗，或手术治疗的准备。?
（8）〖HTH〗提问一：气囊压迫期间，食管气囊应每几小时放气一次？?  
答：气囊压迫期间，食管气囊每12～24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少
许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。?
（9）〖HTH〗提问二：拔管指征是什么？  ?
答：三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止
24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。?
?
男性患者，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术。(在医学模拟人上操作)(18分)
? (1)患者**及冲洗清洁操作正确
? ①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。
? ②用肥皂液清洗患者**及会**。
? ③翻开包皮清洗。
? (2)戴无菌手套
? ①打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
? ②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
? (3)消毒、铺巾正确
? ①以蘸碘伏或0?1%苯扎溴铵或0?1%洗必泰的棉球，自**尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自**向**消毒。
? ②用消毒巾裹住**仅需露出**。
? (4)插入导尿管操作正确
? ①施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持**，并将**提起与腹壁成一定角度。大致成60度角。
? ②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20cm，松开止血钳，尿液即可流出。见尿液流出继续插入2cm，用弯盘接取尿液。
? (5)留置导尿操作正确
? 可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4~5ml，固定。
　　? (6)提问：男性尿道的三个狭窄处在哪？?
　　答：耻骨前、耻骨下、后尿道口。?


?  试题编号6?
患者女性，44岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术。(在医学模拟人上操作)(18分)
? (1)患者**及冲洗清洁操作正确
? ①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。
? ②用肥皂液清洗患者会**。
? ③翻开大**清洗。?
（2）以蘸2%红汞或0?1%苯扎溴铵(新洁尔灭)或0?1%氯己定(洗必泰)的棉球，由内而外、自上而下消毒外阴，每个棉球只用一次，尔后外**盖无菌洞巾。
? (3)戴无菌手套
? ①打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
? ②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
? (4)消毒、铺巾正确
? 再次以蘸碘伏或0?1%苯扎溴铵或0?1%洗必泰的棉球，自上而下消毒尿道口与小**。由尿道口向外周消毒。
? ②铺洞巾露出尿道口。
? (5)插入导尿管操作正确
? ①考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大**暴露尿道口。
? ②右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6~8cm，松开止血钳，见尿液流出，再插入1cm左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。
? (6)留置导尿操作正确（3分）
? 可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4~5ml，固定。
? (7)提问膀胱高度膨胀时**，最多放多少？?
　　答：膀胱高度膨胀时**，最多放1000ml。?
　　?


第三章  穿刺板块
（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、动静脉穿刺） ?

一、动、静脉穿刺术
【动脉穿刺术适应证】
1. 严重休克需急救的患者，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。
2. 麻醉或手术期以及危重患者持续监测动脉血压。
3. 施行特殊检查或治疗，如血气分析、选择性血管造影和治疗、心导管置入、血液透析治疗等。
【动脉穿刺禁忌证】
1. 慢性严重心、肺或肾脏疾病，晚期肿瘤。
2. 周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。
3. 有出血倾向者。
【常见错误及原因】
（1）错误之一：忽视了无菌操作，易造成感染。
（2）错误**：穿刺的角度不正确。?
（3）错误之三：拔出针头后没有及时的盖上针头帽。?
（4）错误之四：穿刺完毕，局部加压的时间不足。

【静脉穿刺术适应证】
    1. 需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者。
2. 需行肠道外静脉营养者。
3. 危重患者及采血困难者急症处理。
4. 中心静脉压测定。
【常见错误及原因】
（1）错误之一：忽视了无菌操作，易造成感染。
（2）错误**：穿刺的角度不正确。?
（3）错误之四：穿刺完毕，局部加压的时间不足。

二、胸腔穿刺术
【适应证】
1. 了解胸腔积液的性质，协助诊断。
2. 穿刺抽液或抽气治疗胸腔积液或气胸患者。
    【常见错误及原因】?
(1)常见错误之一：开包时没将带子整理好，之后的操作中将其带入包内，污染里面的器械。避免方法：开包时就把绑包的带子整理成一团，压在包下。?
（2）常见错误**：拿洞巾时动作太快，把胶管也带出。避免方法：拿洞巾时动作要慢，看清胶管所在。?
（3）常见错误之三：重新拿起掉到地上的器械继续使用。?
考生切记：掉到地上的器械不能再使用了，要到备物处重取。

三、腹腔穿刺术
【适应证】
1. 检查腹腔积液的性质，协助诊断。
2. 腹腔内给药。
3. 穿刺放液，减轻因大量腹水引起的呼吸困难或腹胀症状。
【禁忌证】
1. 肝性脑病或脑病先兆。放腹水可加速肝性脑病发作。
2. 结核性脑膜炎有粘连性包块者。
3. 非腹腔积液患者，包括巨大卵巢囊肿、包虫病性囊性包块。
【穿刺部位】
1. 脐与左髂前上棘连线中线中、外1/3交点。
2. 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm处。
3. 脐水平与腋前线交点。
【常见错误及原因】?
（1）忘记告诉病人术前排尿。?
（2）穿刺点部位不正确。?
（3）戴手套后抓非无菌区。无菌意识不强。?
（4）忘记注射**。

四、腰椎穿刺术
【适应证】
1. 了解有无蛛网膜下腔出血和阻塞。
2. 颅内原发肿瘤及恶性肿瘤的颅内侵犯。
3. 需椎管内注射抗生素和化疗药物，如结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等。
【禁忌证】
1. 疑有颅内压升高，且眼底检查有明显视**水肿或有脑疝先兆者。
2. 休克、器官衰竭或濒危状态的患者。
3. 穿刺局部有炎症。
4. 疑有后颅窝占位病变者。
【穿刺部位】
双髂嵴最高点连线与脊柱的交会处，相当于第3~4腰椎棘突间隙作为穿刺点，有时也可选择在上一或下一腰椎间隙进行。
【常见错误及原因】?
(1)**不标准。?
(2)忽略了测量脑脊液的压力。?
(3)术毕，直接拔针，忘记将针芯插入一起拔出穿刺针。
五、骨髓穿刺术
【适应证】
1. 原因不明的发热、恶病质。。
2. 原因不明的肝、脾、淋巴结肿大。
3. 周围出现幼稚细胞和分类不明细胞。
4. 血细胞的单项或多项原因不明的减少或增多。
【禁忌证】
血友病患者禁忌穿刺。
【穿刺部位】
1. 髂前上棘：位于髂前上棘后1～2cm较平的骨面。
2. 髂后上棘：。位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处。
3. 胸骨穿刺点：相当于第2肋间隙胸骨柄或胸骨体的中线部位。
【常见错误及原因】?
（1）穿刺针头进入骨质后，摆动过大。因为摆动很容易导致穿刺针折断。?
（2）抽吸液量太多。吸取量以0?1～0?2ml为宜。如果太多，会影响有核细胞增生度的判断、细胞计数及分类结果。?
（3）骨髓液取出后没有及时涂片。因为如果不及时涂片，骨髓液会很快发生凝固，使涂片失败。??

试题编号1?
男性患者，40岁，因心前区疼痛***，诊断为下壁心梗，现需作介入治疗。(在医学模拟人上操作)　
（1） 病人取平卧位，其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤褶皱下1～2cm；
（2）术者戴好帽子、口罩立于病人一侧，消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾；
    （3）右手持针对准该点斜行平没刺入。老年人及儿童的股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。
?  （4）穿刺成功后可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米。有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入股外动脉。?
    （5）穿刺完毕，拔除针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，再胶布固定。
〖HTH〗提问（1）：请说出股动、静脉具体解剖部位？ ?
答：髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置。股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉。在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管。该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点。
由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支。透视下，97％股动脉通过股骨头内侧1／3靠近髋关节间隙。如动脉搏动不明显，可据此为定位依据。股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm。?
〖HTH〗提问（2）：何谓盲目法穿刺？ ?
答：由于髂外动脉狭窄或闭塞及其他因素如肥胖、低血压，有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉。首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点。透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功。有条件可采用B超引导下穿刺。
　
  试题编号2?
请为患者作股静脉穿刺术。
（1） 病人取平卧位，其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点；
（2）术者戴好帽子、口罩立于病人一侧，消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定；
（3）右手持注射器向左手食指、中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入；
（4）当穿刺针进入股静脉后，即有血液回流入注射器针管内，再进针2～4mm即可采血或注射药物；
（5）若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止，或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺；
（6）穿刺完毕，拔除针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，再胶布固定。
提问：深静脉穿刺适应证。
答：深静脉穿刺的适应证有：①周围静脉细小 ,不易穿刺者；②血管严重受损 ,摄入量不足需长期输血、输液者；③某些手术、年老体弱、患者抢救时。

?  试题编号3?
男性患者，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术。(在医学模拟人上操作)
? (1)患者**正确
? 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
? (2)穿刺点选择正确
? 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。
? (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确
? ①常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15cm。
? ②戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
? ③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5ml在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
? (4)模拟穿刺操作正确
? ①穿刺前先测量血压
? ②考生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
? ③助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
? ④如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。
? ⑤抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。
? (5)术后处理正确
? 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
? (6)提问：脓胸如何处理？?
　答：若为脓胸，每次尽量抽尽。?
?

患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术。(在医学模拟人上操作)
? (1)术前告知排尿、模拟人**正确
? 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当**如半卧位、平卧位或侧卧位）。
? (2)穿刺点选择正确
? ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
? ②脐与耻骨联合连线中点上方1?0cm、偏左或偏右1?5cm处，此处无重要器官且易愈合；
? ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。
? (3)消毒、局麻操作正确
? ①常规消毒。
? ②戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
? ③铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
? (4)穿刺操作正确
? ①穿刺前先测量血压。
? ②考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。
? ③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。
? (5)提问：如果诊断性穿刺抽出腹水，则腹水应进一步作哪些方面的检查?
? 答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养，如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
?
?
?  试题编号5?
男性患者，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术。(在医学模拟人上操作)
? (1)患者**、姿势正确
? 模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
? (2)穿刺点选择正确
? 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，在皮肤上作一标记，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
? (3)常规消毒皮肤正确
? 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15cm。
? (4)穿手术衣、戴无菌手套
? ①穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
? ②戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
? ③已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
? (5)麻醉、穿剌正确
? ①穿刺前先测量血压。?
②盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
? ③穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。
? ④考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmHg或40～50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
? (6)术后处理
? 完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。
? （6）腰穿后去枕平卧的时间为什么是4～6小时？而不是别的时间？?
　　答：正常成年人脑脊液总量为110～150ml，人体每天生成的脑脊液总量约500ml，也就是说人体内的脑脊液每天要循环更新4～5次,就等于4～6小时更新一次。?
?
  试题编号6?
患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术。
? (在医学模拟人上操作)(18分)
? (1)患者**（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点）正确
? ①髂后上棘穿剌点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
? ②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
? (2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确
? ①常规皮肤消毒（直径约15cm）。
? ②戴帽子、口罩，穿手术衣。
? ③戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
? ④戴无菌手套。
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
? ⑤铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。
? (3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）
? ①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1?5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
? ②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0?1～0?2ml为宜。
? ③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。
? ④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。
? ⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔处，并按压1~2min，再用胶布加压固定。
? （4）骨穿的禁忌症。?
答：血友病?


第四章   急救板块
（清创缝合、骨折、心肺复苏、简易呼吸器、电除颤、止血包扎、外科基本操作）?

一、清创术
【适应证】
1. 伤后6～8小时以内者。
2. 伤口污染较轻，不超过伤后12小时者。
3. 头面部伤口，一般在伤后24～48小时以内，争取清创后一期缝合。
【常见错误及原因】?
　　（1）常见错误之一：不戴口罩、帽子，忘记戴手套。?
　　（2）常见错误**：不看缝合包消毒日期。?
　　（3）常见错误之三：忘记消毒。?
     (4)常见错误之四：忘记麻醉。?
     (5)常见错误之五：忘记铺洞巾。?
     (6)常见错误之六：打滑结。?
    （7）常见错误之七：拿持针器和镊子的方法不对。

二、骨折
【骨折后的固定】
1. 上臂骨折的固定 将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；在固定肩、肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。如无夹板固定，可用三角巾先将伤肢悬吊与胸前。
2. 前臂骨折的固定 将夹板置于前臂外侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。

3. 股骨骨折的固定 健侧固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
4. 小腿骨折的固定 用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内、外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。
5. 脊柱骨折的固定 将伤员固定于木板上，用绷带将胸、腰、小腿、大腿等固定于木板上。
【骨折后注意事项】
1. 有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。
2. 固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。
3. 用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。
4. 夹板放在骨折部位的下方或两侧，最好固定在上、下各一个关节。
5. 大腿、小腿及脊柱骨折患者，不宜随意搬动，应临时就地固定。
6. 固定应松紧适宜。
【常见错误及原因】?
（1）止血带绕扎的位置不正确。?
（2）没有调节止血带松紧度的动作,即没有触摸足背动脉有无搏动的动作。?
（3）在关节处忘记垫敷料。

三、心肺复苏
（一）人工呼吸
【适应证】
无自主呼吸或自主呼吸微弱者的紧急抢救。
【常见错误及原因】?
（1）忘记清除口腔异物就直接进行人工呼吸。切记：人工呼吸一定要在气道开放的情况下进行。?
（2）向肺内吹起太急太多。切记：向肺内吹起不能太急太多，仅需胸廓有隆起即可，吹气量不能太大，以免引起胃扩张。?
（3）吹起时间过久。切记：吹气时间以占一次呼吸周期的1/3为宜。
（二）胸前心脏按压
【适应证】
各种原因造成的循环骤停。
【禁忌证】
1. 胸壁开放性骨折
2. 肋骨骨折
3. 胸廓畸形或心脏压塞
【常见错误及原因】?
（1）错误之一：按压的部位错误。正确部位是胸骨中、下1／3交界处的正中线上。?
（2）错误**：按压的动作错误。按压时双臂弯曲了。正确应是双臂伸直。?
（3）错误之三：按压节律、频率忽快、忽慢。?
（4）错误之四：按压时没有观察伤员反应及面色的改变。

四、简易呼吸器
【适应证】
无自主呼吸或自主呼吸微弱者的紧急抢救。
【常见错误及原因】
（1）忘记检查器械。
（2）连接错误。
（3）捏压气囊的力度过大。?
（4）捏压气囊的频率过快。

五、电除颤
【适应证】
1. 心室颤动和心室扑动
2. 转复室性或室上性心动过速
3. 预激综合征并发的异位性快速心律失常
4. 新近发生的心房颤动、心房颤动和扑动血流动力学不稳定者。
【禁忌证】
1. 病史已多年、心脏明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动
2. 反复发作而药物不能维持疗效或伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常
3. 洋地黄中毒和低血钾时。
【常见错误及原因】?
（1）常见错误之一：除颤电极短接。切记：两电极必须分开，且涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。?
(2)常见错误**：除颤器对着空气放电。切记：两电极要紧压胸壁。?
（3）常见错误之三：一分钟内除颤次数超过三次。切记：一分钟之内放电不能超过三次。

六、外科手术基本操作（切开、止血、缝合、打结、拆线）
【基本操作步骤】
(一)切开?
1?较长的切口可预先用2％龙胆紫溶液及碘酊做好标记，以求准确。切开始要固定皮
肤。小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。较长切口由术者和助手在切口两侧或上下
固定皮肤。?
2?做长切口时，术者及助手各用左手掌尺侧缘，隔以掩盖皮肤的干血垫，压住切口续
两侧皮肤，并稍用力向两侧轻轻牵引，使皮肤平整，易于切开并能使切缘整齐。?
3?任何皮肤切口应以下刀后一次切完为佳，如此可减少组织损伤。下刀时刀片平面应
与皮肤垂直。切开皮肤后，宜另换手术刀，以免将皮肤残存的细菌带到手术野深处。?
4?切开皮下组织、止血后，用治疗巾覆盖切口创缘四周。以避免深部组织受污染。?
5?切开始应防止损伤深部组织器官，如切开胸膜或腹膜时，要防止器官损伤，再次手术时，胸腔或腹腔有粘连，更应注意。?
(二)止血?
止血是手术最基本的操作之一。完善的止血不仅可以防止失血的风险，还可以保证手术野的清晰显露，有利于手术进行，如止血不佳，血肿可妨碍切口愈合和易致感染。一般手术
止血方法通常包括：?
1?压迫止血法  即暂时用纱布、手指压迫出血处止血，清除手术野血液，看清出血点，
予以处理，是常用的初步止血措施。如机体凝血功能正常，小血管出血，经过短时间的压迫
即能止血。但较大的血管出血不能单纯采用此法，应妥善地结扎或缝扎止血。?
2?结扎止血法  为临床最常用、最可靠的基本止血法。在解剖剥离时，明确血管位置
时，妥善的方法是用止血钳夹住血管两端于中间切断，然后结扎血管断端。对于已切断的小
血管，可用止血钳夹往，再结扎止血。应注意准确和避免钳夹过多组织，否则可影响止血效
果和组织愈合。结扎止血法通常包括单纯结扎和贯穿结扎(缝扎)。贯穿结扎的优点是缝线
不易脱落，适用于较大血管或重要部位的止血。?
3?电凝止血法  通常用于浅表较广泛的出血点。该方法的优点是止血迅速，可缩短手
术时间，且不留缝线于组织内；其缺点是止血的效果不完全可靠，凝固的组织易坏死脱落，
导致再次出血；对较大血管出血效果不满意。
?4?局部药物止血  主要用于创面渗血时，可采用如明胶海绵、纤维蛋白胶、止血纱布
等，此类制剂能促进血液凝固和黏附创面，具有一定的促凝和封闭小血管的作用。
?5?激光、超声刀止血  激光、超声刀等能促进血液凝固和血管封闭而起止血作用。
?6?其他  如骨科手术时，对骨髓出血可采用骨蜡止血，脑外手术时可采用银夹止血等。
?(三)缝合?
1?单纯间断缝合  仅为缝线穿过两侧边缘后即行结扎，可用于皮肤、肌肉、筋膜等。
应用广泛，操作简易。?
2?“8”字缝合  多用于膜、肌腱等缝合，可支持较大的张力。?
3?单纯连续缝合  为伤口之一端缝合一针后打结，剪去短线头，保留带针线头，继续
按单纯缝合法缝至末端。此法优点为操作简单与快速，缺点是缝线之间任何一处断裂或松弛
时，整条缝线即松弛。多用于腹膜和胃肠的缝合。?
4?单纯连续交锁(锁边)缝合  在单纯连续缝合的基础上，把缝针以抽出线的圈内抽
出即成。优点是缝得较紧，止血较好，缺点同单纯连续缝合法。用于切缘渗血较多的胃肠道
缝合。?
5?外翻缝合法  用于被缝合的边缘要求内面保持光滑时，如腹膜的关闭、血管的吻合
等，也应用于松弛皮肤的缝合(如阴囊皮肤)。外翻缝合可分为间断和连续两种，可有水平
褥式、垂直褥式、连续水平褥式之分。?
6?内翻缝合法  用于被缝合的两边缘要求外面光滑，组织内翻，如胃肠道吻合。分为
间断和连续两种，荷包缝合也属特殊的内翻缝合。?
(四)结扎?
正确的打结是结扎止血和组织缝合的重要环节。方结为最基本的线结，最为常用。若两
手用力不均匀，只拉紧一线端，则易造成滑结，易滑脱，应注意避免。对于重要组织和大血
管的结扎如精索的结扎，可在方结的基础上再加一结，使方绪更加牢靠。结扎张力较大的组
织时，可采用外科结。线头较短、深部狭小术野的结扎，以及某些精细手术如眼科手术等，
常采用器械打结法。无论采用何种打结法，拉紧缝线时一定要两手用力均等，平着压向被结
扎的组织，不可向上提起，以免结扣松弛或滑脱。?
(五)拆线?
操作方法?
(1)取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。?
(2)用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，
以镊子向剪线侧拉出缝线。?
(3)再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。?
提问：四肢手术后拆线时间一般为几天？?
答：无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈
部4～5d拆线；下腹部、会**6～7d；胸部、上腹部、背部、臀部7～9d；四肢10～12d；
近关节处可延长一些，减张缝线14d方可拆线。

【常见错误及原因】?
（1）打结成了滑结。原因两手用力不均匀，只拉紧一线端。考生切记：拉紧缝线时一定要两手用力均等，平着压向被结扎的组织，不可向上提起，以免结扣松弛或滑脱。?
（2）间断缝合时没注意间距。导致间距有长有短。考生注意：间距正常一般是0?5cm。
（3）线头留的过长或过短。考生线头留的长短取决于线的种类、粗细和结的多少。丝线留2～3mm，肠线留4～5mm。细线留短，粗线要留长；结多留短，结少留长。
试题编号1?
男性患者，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，***急诊，见左前臂伸侧约有4cm长创伤，需作扩创止血缝合术。（在医学模拟人上操作）（提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(18分)
? (1)准备工作
? 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕1只（将垫枕包布划破4cm，代替皮肤创伤）。
? (2)戴无菌手套
? 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
? (3)清洗去污，伤口处理
? 除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血。
? (4)缝合伤口（在皮肤代用品上操作）
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。
每针计0?5分，如果出现假结或滑结不能得分。
? (5)缝合后伤口处理
? 用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定。?
　　（6）前臂缝合伤口拆线是什么时间？?
　　答：10～12天。?
　　
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?  试题编号2?
患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理。（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）(18分)
? (1)急救箱准备
? 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。
? (2)伤口处理，清洗去污
? 测血压。
暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。
? (3)止血  
? 在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。
? (4)夹板固定，操作正确
? 夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。
? (5)提问一：止血带放安置的部位，和止血带松解的时间控制是哪些？?
答：止血带绕扎部位在上肢的上臂上1/3，下肢的股中、下1/3交界处。松懈的时间可以在1小时，最长不超过5小时。?
　　（6）提问二：外固定有多少种？小夹板固定的应用指征？?
答：骨折外固定包括夹板固定、石膏固定和牵引固定。?
　　　小夹板固定的指征：?
　　　1）四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引。?　　2）四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者。?
　　　3）四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。
?
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  试题编号3?
患者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱损伤的搬运。（在医学模拟人上操作）(18分)
? (1)能叙述脊柱损伤搬运原则
? 保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。
? (2)就地取材
? 木板床或硬质平板担架。
? (3)搬运操作方**确
? ①测血压。
用木板或门板搬运。
? ②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，3人或4人施以平托法使模拟人平稳移到木板上。（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！）
? ③在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动(6分)。(一般用4条带子：胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上)
? (4)提问：若伤员伴有颈椎损伤，搬运时还应注意什么?
? 答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。
?
  试题编号4?
患者为12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，呼吸已停止，你正好在现场将如何进行人工呼吸急救？（在医学模拟人上操作）(18分)
? (1)清除口鼻异物，保持呼吸道畅通
? (2)排出进入体内的水
? 任选一种方法即可得分，目的是促其排水：?
　①抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，同时按压其背部
? ②抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。
? ③患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。
? (3)口对口呼吸操作正确
? ①模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。
? ②一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞。
? ③然后口对口密切接触，向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度。
? ④向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度。
? (4)提问：人工呼吸要求不用口对口，也不用心脏按压，问要怎么做？?
　　答：使用简易呼吸器。?
?
?  试题编号5?
男性患者，40岁，心跳骤停，请你作胸外心脏按压急救。（在医学模拟人上操作）(18分)
? (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)
? (2)是否注意保持患者气管通畅
? 应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
? (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确
? 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
? (4)按压动作正确
? 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
? (5)按压频率与力度(按压深度)正确
? 速率80～100次／分，下压深度适宜，—般为3～5cm。
? (6)提问一加操作：若患者呼吸停止，只有你1人进行抢救，应该如何操作?
? 一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞；然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度。
? 吹气频率：单人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。（原比例为15〖XCMH.TIF〗2）?
　　（7）提问二：心脏按压的有效的指标包括哪些？?
　　答：瞳孔较前有所缩