肺切除术后心脏疝一例

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患者，女，47岁。左肺神经内分泌癌(T4N0M0)，于2012年5月行左全肺切除术，心包内处理肺上静脉、肺下静脉和肺动脉干，手术结束时心包缺口未缝合。

    患者手术结束夹闭胸腔引流管返回重症监护室，给予呼吸机辅助通气，有创血压监测示血压逐渐下降至92/46 mmHg，应用多巴胺后血压无明显升高，心律增快至140次/分，开放胸腔引流管无血液引流出，夹闭。床旁超声心动图提示心脏显示不清，考虑存在心脏疝及不排除活动性出血。

    术后1 h行二次开胸探查术，开胸前恢复手术**后血压即有所升高，开胸后胸腔无明显积血，心脏已复位，心包缺口约2 cm×4 cm，应用涤纶补片修补心包缺口。术后患者顺利出院，术后4个月患者胸膜肿瘤复发。

    讨论

    心脏疝是指由于各种原因致心包留下较大缺损或裂口，心脏或其一部分疝出心包外，发生心脏嵌顿或扭转而导致血流动力学紊乱等。有文献报道，当右侧心包缺损大于5 cm×5 cm，易发生心脏疝，左侧心包的上半部分出现缺损，即使缺损大小在5 cm×5 cm以下，也有发生心脏疝的可能。

    发生心脏疝的诱因有咳嗽、正压通气、调整胸腔引流管和**变动，尤其是手术侧**向下时。患者咳嗽时健侧胸腔压力瞬间明显增加，挤压心脏向手术侧心包缺损处移动，易出现心脏疝。一旦发生心脏疝，患者的病情突然加重，若诊断不清楚，未及时治疗，病死率可高达50%～100%。

    心脏疝多发生于经心包全肺切除术后，但也有肺叶切除术后发生心脏疝的报道。心脏疝常于术后早期发生，75%的心脏疝发生于手术结束、患者变换**时；术后24 h发生心脏疝者少见，可能是术后心脏与心包快速粘连的结果。

    心脏疝的临床表现与心包缺损的位置有关：

    (1)右侧发生心脏疝时腔静脉扭转梗阻，出现心排血量下降，中心静脉压升高及心动过速，临床表现为紫绀、颈静脉怒张、胸闷、心悸、气促、肝肿大、腹水；

    (2)左侧发生心脏疝时心室受压，除胸闷、心悸、气促等症状外，很可能迅速出现心律增快、休克甚至心搏骤停。床旁胸部x线检查，可发现心影移位，有助于诊断。

    心脏疝一经诊断或高度怀疑，应积极处理。保守治疗可立即恢复手术**，避免健肺过度膨胀，或在手术侧胸腔注入1～2 L气体。惟一有效的治疗方法是立即二次手术进胸行心脏复位心包缺损修补术。手术时可间断缝合心包切口，如缺损较大直接缝合困难，可用涤纶补片或胸膜片修补缺损。心脏疝重在预防，应重视心包切口的闭合。术后早期应尽量避免剧烈咳嗽、移动，保持卧床休息。

（来源：中国胸心血管外科临床杂志  ）