莫西沙星片致QT间期延长和速发型变态反应

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    病历摘要

    主诉主诉、、现病史现病史、、既往史患者女性，23岁，因咳嗽、咳痰、发热、咽痛20天，于2013年8月9日入院。患者20天前受凉后出现咳嗽、发热，无明显咳痰，最高体温38.0℃，伴胸痛、畏寒，无寒战，胸痛与呼吸有关，无恶心、呕吐、心悸，十余天前就诊于当地县医院，诊断为“肺炎”,给予红霉素、头孢吡肟等药物治疗（具体用法用量不详），咳嗽稍好转，其他症状无明显改善，遂就诊于我院。既往身体健康，对头孢菌素过敏，表现为周身丘疹，无其他药物或食物过敏史。

    体格检查体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg.轻度眼突，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，其表面附着白苔，甲状腺Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，心音钝，余未见异常。

    辅助检查心电图正常。胸部CT检查提示右肺上叶多发渗出性炎症改变。血常规正常。肺炎支原体混合抗体阳性，滴度为1:1280.肌酸激酶（CK）51U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）13U/L.

    入院诊断社区获得性肺炎，支原体肺炎，急性化脓性扁桃体炎，甲状腺肿大原因待查。

    治疗经过给予注射用美洛西林钠舒巴坦钠2.5g,静脉滴注，12小时1次；阿奇霉素注射液0.5g,静脉滴注，1次/天。8月14日（入院第5天）因使用阿奇霉素复查心电图未见异常。8月19日（入院第11天）患者扁桃体白苔消失，但仍为Ⅱ度肿大，胸部CT示双上肺炎性改变较前吸收，遂停用注射用美洛西林钠舒巴坦钠和阿奇霉素注射液，改为口服莫西沙星片0.4g,1次/天。当日患者口服莫西沙星片后约30min出现胸闷、心悸、气促、发热（37.8℃）、烦躁不安，旋即颜面及全身潮红，眼睑肿胀，四肢及躯干出现风团、红色丘疹伴瘙痒，血压110/60mmHg,心律120次/分。医嘱停用莫西沙星片，立即给予患者吸氧、**5mg静脉注射、氯雷他定5mg口服。患者出现不适后5min左右床旁心电图检查示心律136次/分，窦性心动过速，一度房室传导阻滞，长QT间期，校正的QT间期为462ms,胸前导联T波双向、倒置。实验室检查示CK239U/L,CK-MB35U/L,肌钙蛋白Ⅰ正常（0ng/ml）。请皮肤科会诊，诊断为过敏性皮炎，药疹可能性大，治疗给予左西替利嗪10mg,1次/天，睡前口服；氯雷他定5mg,1次/天，清晨口服。经上述处理后，患者皮肤瘙痒及皮疹表现渐好转。8月20日晨，患者再次出现周身皮肤潮红伴瘙痒，无风团及丘疹，加用甲泼尼龙40mg,静脉滴注，1次/天，连用3天。使用甲泼尼龙第2天（8月21日）皮疹及皮肤瘙痒未再发。8月23日复查，患者皮疹消失，床旁心电图正常，CK40U/L,CK-MB11U/L.8月25日患者无胸闷、气促等表现，遂出院，嘱继续口服氯雷他定和左西替利嗪。2周后随访，患者无明显不适，停用氯雷他定和左西替利嗪。

    讨论和病例提示

    本例患者为青年女性，既往身体健康，入院时心电图和使用阿奇霉素后复查心电图正常，服用莫西沙星片后约30min即出现胸闷、心悸、气促及皮肤过敏反应，心电图提示QT间期延长，胸前导联T波双向、倒置，CK和CK-MB升高，停用莫西沙星后皮肤、心电图及CK、CK-MB恢复正常，因此考虑不良反应为服用莫西沙星所致。

    莫西沙星为第4代超广谱喹诺酮类抗菌药。国内报道的莫西沙星不良反应主要发生在消化系统和神经系统。莫西沙星所致皮肤过敏反应轻者一般表现为皮肤斑疹或斑丘疹，重者可发生中毒性表皮坏死松解症、过敏性休克。检索万方、维普、中国知网（CNKI）等数据库，莫西沙星引起CK、CK-MB异常及部分导联T波倒置国内鲜有报道，具体机制尚不明了，可能为Ⅰ型超敏反应导致的肥大细胞浸润心肌细胞、释放组胺等多种活性物质，引起心肌应激性增加。女性、合并低血钾、合并使用引起QT间期延长的药物均可增加使用莫西沙星等氟喹诺酮类药物患者发生QT间期延长乃至引起尖端扭转性室性心动过速的发生率。

    本例患者校正的QT间期为462ms,及时停药避免了可能发生的尖端扭转型室性心动过速。

    （本版病例全文详见《药物不良反应杂志》2014年第6期）（中国医科大学附属盛京医院呼吸内科欧登科、周晓明、陈愉、赵立；药剂科肇丽梅）