该病的主诉、诊断？

小****1

程某，女  农民，上午十时多在家行走时不慎摔倒，约15分钟后经人扶起，当时神志尚清，诉全身疼痛，尤其胸腹部痛的更甚，全身冷汗，言语不清，不能移动，小便失禁，有咳嗽，但无发热，无恶心、呕吐及腹泻。家人于下午1时左右送医院急诊。过去有“脑萎缩”病史，平时走路不稳，曾跌倒数次，其中2次从扶梯跌下，背部常疼痛，近年来病情加重，生活起居要有人帮助，曾先后在地方医院就诊，效果欠佳。体检：T：37.8℃，P：102次/分，BP：86/66mmHg，神清，淡漠，四肢湿冷，脉搏细数，巩膜不黄，瞳孔等大等圆，光反应正常，劲软，左锁骨上淋巴结未触及，胸腹部皮肤有紫斑，胸骨有压痛，心律120次/分，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及干湿啰音，腹微隆，全腹压痛，脐周尤其是脐下明显压痛，轻度肌卫，肝剑突下3cm，肋下未及腹水症阳性，肾区无叩击痛，肠鸣音2-3次/分，腰骶部有压痛，双下肢轻度浮肿，未引出病理反射。2:30PM神萎软，BP：82/62mmHg，HR：110次/分，R33次/分，处理：即予以补液对症处理，插留置导尿管，通畅，全程肉眼血尿。3:30PM：血常规RBC：3.0*10^12/L,HB:90g/L,WBC:14.62*10^9/L,N:92.6%,红细胞压积30.3%，血小板：134*10^9/L，总胆红素：22.1umol/L,白蛋白36.3g/L,肌酐220umol/L，尿素12.5mmol/L，尿酸：538umol/L，血糖6.5-9.7mmol/L，糖化血红蛋白14.33%（11-16%）。血AST：15U/L,ALT:10U/L,GGT:22U/L,ALKP:55U/L,血钾：3.24mmol/L，血钠：143mmol/L，血钙：1.97mmol/L，凝血酶原时间14.3s，部分凝血酶：40.2s，凝血酶时间18.1s，纤维蛋白原2.8g/L，D二聚体：1.58-24.15ug/ml。胸部CT：右侧多发后肋骨骨折（陈旧性），胸下段椎体压缩变扁，两侧少量胸腔积液，右侧明显，两肺机化灶，两肺陈旧性结核钙化灶，两侧胸壁软组织肿胀。头颅CT：右侧丘脑见一低密度灶，桥脑、脑干明显萎缩，以延髓缩小为著，第四脑室及脑干周围脑池明显扩大，双侧小脑脑沟增宽。心电图：窦性心动过速，心肌损害。B超：脂肪肝倾向，慢性胆囊炎，胆囊内小结石可能，脾稍增大，双肾有小囊肿，左肾下盏小结石可能大，膀胱显示不清，腹水量多。腹部CT：腹腔积液，中下腹可见卵圆形肿块影，大小约11.3*7.4cm，肝脏表面光滑，各叶比例匀称，实质密度未见明显异常，胆囊壁欠光滑，胆管无扩张，脾密度均匀，无明显增大，胰腺轮廓未见增大，实质密度均匀，双侧肾脏未见异常，左肾下盏见数枚致密影，双侧输尿管未见明显异常，阑尾根部饱满，膀胱充盈差，膀胱壁增厚，内可见导尿管影，子宫、附件区未见异常结节影，盆腔广泛积液。

k****y

好烦啊。病史太乱了。

小****1

kingsangry 发表于 2015-3-23 19:43
好烦啊。病史太乱了。

就是乱 才不知道怎么写主诉  诊断如何

k****y

按你的第一诊断来写主诉，其他的都写到既往史中去。