肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断

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肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断

首都医科大学附属{MOD}放射科　马大庆

肺内小结节是指直径在1cm以下的结节病变。两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，或为局限性，此种影像见于多种疾病，高分辨率CT（HRCT）是鉴别诊断的重要方法。可发生肺内多发小结节的疾病以肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺等较多见，是鉴别诊断的重点，其他原因的肺内多发小结节的疾病还见于细支气管及肺泡的多种感染及非感染疾病。
对于肺内多发小结节进行HRCT鉴别诊断需首先认识单个小结节的形态特点，并需明确各个小结节与肺小叶结构的关系。在此基础上得出肺内多发小结节的分布规律，再结合其他CT表现和临床检查进一步鉴别诊断。

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一、肺内小结节的HRCT形态及病理基础
肺内小结节一般分为间质结节和气腔结节，小气道疾病在支气管末梢引起的结节病灶，称为小气道结节。
间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。在HRCT上结节边缘清楚。结节较小时，甚至在1~2mm即可在HRCT检查时显示。间质结节的病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。因结节周围无渗出病变故边缘清楚。常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移瘤及血行播散性肺结核也可引起间质结节。
气腔结节又称为瘤玻璃结节，是肺泡内的实变影像，在HRCT检查时见结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。其质地均匀，呈软组织密度，CT值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并非代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。气腔结节的病理基础为细支气管周围的气腔实变，常见于各种炎症，也见于出血及水肿。常见的气腔节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、支气管播散性肺结核等。小气道腔内的病变也产生位于小叶中心部的结节，其病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。在HRCT检查时可3～5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树枝发芽”（tree-in-bud）征。小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管

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二、肺内小结节与肺小叶结构的关系
肺内小结节的位置判定主要根据结节与肺小叶中心、小叶间隔、胸膜及支气管血管束的关系。
1、位于小叶中心的结节
小叶中心结节代表了位于小叶中心结构的异常，病变发生在小叶中心的细支管及伴随的肺小动脉周围的间质和肺泡。间质结节与气腔结节均可位于小叶中心。
肺小结节位于小叶中心的标志是结节位于小叶核的邻近或其周围。正常小叶核位于小叶中心，在组织学上小叶肺动脉伴随小叶支气管到达肺小叶中心，称为小叶中心结构。其中小叶中心动脉是HRCT上在小叶中心部位唯一可显示的组织结构，称为小叶核。其HRCT表现为在小叶中心部位距胸膜约0.5-1.0cm处有小结节状的血管断面影像。HRCT上肺小结节位于小叶中心的为：（1）结节在小叶核邻近或包绕小叶核，（2）结节与小叶支气管相边。当小叶支气管扩张、小叶中心间质增厚或小叶周围肺组织有病变时，小叶支气管可以显示。（3）结节距肺小叶的边缘即小叶间隔或胸膜5～10mm，一般不与其相连。（4）小叶核模糊。
2、位于支气管血管束的结节：
支气管血管束从肺门伸延到外围肺野，直至小叶中心。其周围的结构组织鞘称为轴心间质。支气管血管束的结节主要为淋巴管及周围病变，其HRCT特征为：（1）结节位于支气管血管束周围，与其相连，在支气管血管束的长轴影像上，结节沿支气管血管束分布，可呈串珠状。在支气管血管束的横断图像上，可见结节在其邻近。位于小叶内的结节边缘清楚，有时不易于血管断面区别。（2）支气管血管束可增粗。为合并的间质病变或增生。（3）支气管的炎性病变可引起支气管壁的增厚，在HRCT上表现为互相平行的两条线状影像，称为呈“双轨征”。血行播散的病变也可有结节位于支气管血管束周围。

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3、位于小叶间隔及胸膜下的结节：
小叶间隔与脏层胸膜相连，并构成肺小叶的边界。这一部分间质称为外围间质。正常肺小叶间隔在HRCT上不易显示。小叶间隔内的静脉可呈线状、弓形成分支状，围绕小叶核，距小叶核约5-10mm。小叶间隔及胸膜下结节主要为淋巴管周围病变，也见于血行播散的病变。HRCT表现为：（1）小叶间隔及胸膜下结节常同时出现，也可单独出现。（2）一个小叶间隔可见一个或多个结节，可呈串珠状。（3）小叶间隔及胸膜可增厚。
4、肺内其它部位的结节：
在HRCT上有的结节位于肺小叶中心与小叶边缘之间的肺实质内。这些结节多见于血行播散病变。

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三、肺内多发小结节的分布特点
Gruden等根据结节与肺脏固有结构的关系将肺内多发小结节分为4类；血源性结节（又称为随机分布的结节），淋巴管周围结节、小叶中心结节及小气道结节。但也有作者将小气道结节归为小叶中心分布的结节。
1、小叶中心分布的结节：此种结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。相邻结节的间距相当于肺小叶的长度。结节不与小叶间隔及胸膜相连，而分别与二者间隔一定的间距，大约5～10mm。肺脏中、内区的支气管血管束周围也无此种结节。
小叶中心分布的结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：（1）过敏性肺炎，肺内结节的病理改变为单核细胞性细支气管炎、淋巴结胞性细支气管炎、间质性肺炎、肺泡炎症和非干酪性肉芽肿。（2）嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的由组织细胞和嗜酸细胞形成的肉芽肿。（3）尘肺、粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管周围产生。形成小叶中心结节。疾病早期往往为小叶中心分布。但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下和支气管血管束的结节。
小气道结节的分布也是小叶中心性，主要CT表现主要为“树芽征”。结节及分支状的影像沿支气管血管束的外围分支分布，并与其相连。病变以小叶中心结节为主，胸膜下及小叶间隔处无结节分布。此影像见于多种炎性疾病（1）经支气管播散的感染：如①支气管播散性结核，本病的树枝样影像为干酪性坏死的填充在终末性细支气管内所致。而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管和肺泡导管的影像。②早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早期阶段病变从大气道很快蔓延到较小的气道和气腔，脓性分泌物流注到呼吸性细支气管。③吸入性肺炎：在肺基底部也可见多发性的线性及“树芽”征影像，病理上在小气道和邻近的气腔内见有吸入物。（2）小气道疾病合并感染：如①弥漫性全细支气管炎（diffuse panbronchiclitis,DPB）:表现为肺脏外围的分支状及结节状影像。分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管，小结节影为呼吸性细支气管和肺泡导管极其周围的炎性实变。并可见纤维化病变。②感染性细支气管炎：结节的病理基础为细支气管的急性和慢性炎症，合并上皮细胞坏死。其它的疾病有支气管扩张合并感染、肺囊性纤维化合并感染等。（3）气道疾病合并小分支的黏液栓塞：如过敏性支气管肺性氟状菌病引起小气道栓塞，栓塞物为黏液、组织碎屑和霉菌菌丝。

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2、淋巴管周围分布的结节：结节系统因淋巴管病变所致，主要分布在淋巴管内及其周围。淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔及胸膜下，故此型结节沿支气管血管束、小叶间隔和胸膜下分布，也位于小叶中心。常见的疾病有：（1）癌性淋巴管炎：肿瘤在肺内主要由淋巴管转移。原发部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管。继而穿过血管壁是入血管周围的淋巴管。肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。（2）结节病：结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在1mm以下。也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围肺间质的淋巴管及肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。（3）尘肺：吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨嗜细胞或纤维所捕留，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节。

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3、随机分布的结节：随机分布的结节广泛地分布于肺脏的各个部位，一般两肺对称。结节的分布与肺小叶的各个结构没有特殊密切的关系，即不是侧重于肺小叶中心或胸膜，也不是主要在淋巴管周围，而是在分布上呈现随机性。结节经血行播散到肺内，又称血行分布的结节。结节可位于肺间质，如支气管血管束、小叶间隔及胸膜，但和淋巴管周围分布的结节比较，结节在这些部位的分布并不突出，结节也位于小叶中心，及小叶中心与小叶边缘之间的肺组织。结节的密度较高，边缘一般清楚。常见的疾病有：（1）血源性肺转移瘤，肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管壁，在其周围间质及肺泡内形成结节病灶。Hirakara等对血源性肺转移瘤离体肺脏的研究表明，15.8%的结节位于小叶边缘，17.4%的结节在小叶中心，66.8%的结节位于二者之间的肺小叶内。（2）急性粟粒型肺结核：肺内结节为类上皮性病芽肿。结核菌从毛细血管进入周围间质，在支气管血管束、小叶中心、小叶间隔及胸膜形成结核结节。（3）血源性霉菌感染：也可形成肺内随机分布的结节。

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四、肺内多发小结节的鉴别诊断
肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断是根据结节的形态和分布特点。而结节的分布是重要依据。在诊断步骤上首先根据胸膜有无结节而分类，而后再依据小结节的HRCT征象及临床表现进一步鉴别。

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1、胸膜下有结节：
胸膜下结节表现为胸膜和叶间胸膜表面有小结节灶。见于淋巴管周围结节及随机分布的结节。而小叶中心结节包括小气道结节，一般不发生在胸膜下及叶间裂。由于胸膜及叶间胸膜的解剖形态和有无结节在HRCT上易于显示，故此征象在鉴别诊断上有实用价值。
对于胸膜下及叶间胸膜有结节的病例，根据结节与支气管血管束及小叶间隔的关系是进一步鉴别随机分布的结节和淋巴管周围结节的依据。主要沿支气管血管束及小叶间隔分布的结节为淋巴管周围分布的结节。结节的分布多为局限性，分布不均匀。结节不仅沿支气管血管束及小叶间隔分布，而且在小叶中心与小叶边缘之间，为随机分布的结节。结节一般弥漫性及均匀地分布于两肺。相比之下，淋巴管周围分布的结节在支气管血管束、小叶间隔及胸膜下的数目相对较多。
引起淋巴管周围结节的不同疾病通常可根据影像和临床表现进一步鉴别。如结节病的结节在轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，小叶间隔可呈串珠状，由于出血及水肿，小叶间隔增厚较明显，或呈不规则增厚。常合并胸水。肺内或肺外可见原发肿瘤。尘肺结节有在小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布较为突出的倾向。早期病变在上肺野较多见。患者的职业病史及临床症状可用于与转移瘤的鉴别诊断。
对于随机分布的结节，粟粒型肺结核可能引起小叶间隔结节，呈串珠样表现，但一般不引起近肺门部的支气管血管束的结节。在结节的形态上，急性血行播散型肺结核的结节大小基本相似，多数结节在3mm以下，少数可达5mm。分布比较均匀，密度均等。结节的边缘一般清楚，但当病变周围有渗出改变时结节模糊，合并急性呼吸窘迫综合征时出现磨玻璃密度。血行转移瘤结节的分布及密度均匀，但大小不均，有些结节明显大于粟粒结节。在分布上肺的外围部及基底部较多见。

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2、胸膜下无结节
胸膜下及叶间胸膜无结节的病例见于小叶中心分布的结节。这些结节既未到达小叶的边缘，也无间隔间质和轴心间质的异常。“树枝发芽’’征是小气道结节的重要征，用于与小叶中心其他的结节鉴别。具有“树枝发芽’’征的病变较常见者为弥漫全细支气管炎和支气管播散性结核。弥漫性全细支气管炎除具有小叶中心线状及结节影之外，还可见有细支气管壁增厚、管腔扩张和气体潴留。感染性细支气炎管炎，包括流感嗜血杆菌肺炎和支原体肺炎。也可出现类似的表现，但与其不同的是具有支气管或细支气管周围的病灶或实变。支气管播散性结核的结节分布不均匀，在某一部分较多见或局限于某一区域。肺内有空洞。支气管肺炎的“树枝发芽”征仅限于疾病的早期，常合并肺小叶实变及配合，两肺中下野、中内带多见。过敏性支气管肺型氟状菌病的“树枝发芽”征多局限于一个肺叶或肺段，常合并较大支气管的扩张。
小叶中心的结节不具有“树枝发芽”征者见于过敏性肺炎，嗜酸性肉芽肿和尘肺等。过敏性肺炎的急性期在小叶中心的结节影为磨玻璃密度，密度低，结节内有时可见肺动脉的细小分支。病变在肺脏的下野及背部多见。肺嗜酸性肉芽肿一般为小叶中心结节，但可合并胸膜下结节，结节内可出现透亮区，并可形成小的薄壁空洞。可合并肺间质纤维化，肺间质纤维化较严重时结节的形态不规则。病变在上肺野多见。